miracidium
Nowicjusz
NOWOTWORY UKŁADU LIMFATYCZNO-SIATECZKOWEGO :
terminem 'chłoniak' określamy nowotworowy rozrost limfocytów,
monocytów (histiocytów, komórek siateczki), plazmocytów lub ich
prekursorów. każdy (choć niektóre sporadycznie, inne zaś niemal
zawsze) z tych nowotworów może występować w formie białaczkowej
- o białaczce mówimy, gdy komórki nowotworowe są obecne w krwi
obwodowej. białaczkę należy odróżniać od rozplemu systemowego
(układowego), tzn obecności komórek nowotworowych w tych
wszystkich miejscach, w których normalnie spotykamy tkankę
limforetikularną (węzły chłonne, szpik, śledziona, wątroba i
in.) ale nie koniecznie z obecnością komórek nowotworowych w
krwi obwodowej.
tradycyjnie dzielimy chłoniaki na ziarnicę złośliwą i chłoniaki
nieziarnicze.
w klasyfikacji chłoniaków nieziarniczych istnieje do dziś spory
bałagan, zarysowany pokrótce poniżej ( wujęciu historycznym) :
KLASYFIKACJE CHŁONIAKÓW NIEZIARNICZYCH
Rappaport (1966)
-------------------
1. chłoniaki guzkowe (nodular)
[nowotwór tworzy struktury z grubsza naśladujące grudki
chłonne]
- limfocytarne, wysoko zróżnicowane
- limfocytarne, nisko zróżnicowane
- mieszane (limfocytarno-histiocytarne)
- histiocytarne
- niezróżnicowane
2. chłoniaki rozlane (diffuse)
[brak tworzenia struktur grudkowych]
- limfocytarne, wysoko zróżnicowane
- limfocytarne, nisko zróżnicowane
- mieszane (limfocytarno-histiocytarne)
- histiocytarne
- niezróżnicowane
uwagi :
- wyłącznie kryteria cytologiczne, pierwsza prosta, powtarzalna,
korelująca z rokowaniem i objawami klasyfikacja, stosowana do
dzisiaj w niektórych zacofanych ośrodkach czerpiących z
opóźnieniem wzory z medycyny amerykańskiej (tam była najbar-
dziej popularna)
lepiej rokowały chłoniaki :
- o wzroście guzkowym
- wyżej zróżnicowane
- limfocytarne
ale:
- Rappaport uważał za komórki histiocytarne wszystkie komórki
większe od limfocyta, o wyraźnym rąbku cytoplazmy i pęcherzy-
kowatym jądrze. obecnie uważa się, że gro tych komórek to ko-
mórki linii limfocytarnych (głównie immunoblasty i centroblas-
ty) a większość nowotworów uważanych za "histiocytarne" to de
facto nowotwory immunoblastyczne, wytwarzające immunoglobuli-
ny.
Klasyfikacja Kilońska - czynnościowa (Lennert,1978)
----------------------------------------------------
A. chłoniaki o niskiej złośliwości
1. ML lymphocytic (12.8%)
B-CLL (11.8%)
T-CLL (0.1%)
białaczka włochatokomórkowa (0.2%)
Mycosis fungoides i ziarniniak grzybiasty (0.8%)
chłoniak strefy T
2. ML lymphoplasmocytic/lymphoplasmocytoid =
= (LP immunocytoma) (9.1%)
3. ML plasmacytic (extramedullary plasmacytoma) (0.5%)
3. ML centrocytic (4.8%)
4. ML centroblastic/centrocytic (12.3%)
follicular
follicular and diffuse
diffuse (ze zwłoknieniem lub bez)
B. chłoniaki o wysokiej złośliwości
1. ML centroblastic (0.7%)
2. ML lymphoblastic (7.2%)
B-limfoblastyczny (Burkitt i inne) (0.4%)
T-limfoblastyczny (convoluted type i inne) (0.5%)
niesklasyfikowany (NULL) (6.3%)
3. ML immunoblastyczny (9.0%)
plasmablastyczny/plasmacytarny (B)
bez różnicowania plasmablastyczno-plasmacytarnego (B i T)
uwagi:
- mimo określenia 'czynnościowa' jest to tak naprawdę klasyfi-
kacja oparta głównie o kryteria morfologiczne, podobnie jak
system Rappaporta, które to kryteria często zawodzą, szczegól-
nie w odniesieniu do nisko zróżnicowanych nowotworów.
- około 10 % chłoniaków wymyka się próbom klasyfikacji
- wartości % dotyczą ogółu chłoniaków w materiale Lennerta
(łącznie z ziarnicą złośliwą, stanowiącą 56.4%).
- nowotworów reticulohistiocytarnych nie uważa się za chłoniaki
- każdy z ww chłoniaków może dawać białaczkowy obraz krwi i
szpiku
- jest to system, który z niewielkimi modyfikacjami przetrwał do
dzisiaj i jest stosowany w tych ośrodkach, w których nie wyko-
nuje się immunofenotypowania komórek nowotworowych.
Working Formulation
--------------------------------------
oprócz 2 ww istnieje jeszcze kilka innych klasyfikacji chłonia-
ków nieziarniczych (Lukes, brytyjska, Dorfman i in.).
w planowaniu terapii i rokowaniu coraz większą
rolę odgrywają klasyfikacje oparte o immunofenotypowanie komórek
blastycznych (określanie składu antygenowego zarówno powierzchni
komórki jak i wnętrza cytoplazmy) przy użyciu przeciwciał monok-
lonalnych i cytofotometru przepływowego.
immunofenotypowanie pozwala określić nie tylko linię rozwojową,
z której wywodzą się komórki nowotworowe ale i stopień ich doj-
rzałości (poszczególne antygeny, oznaczane na ogół numerem po-
przedzonym symbolem CD pojawiają się i znikają w zależności od
etapu rozwoju komórki). kilka częściej oznaczanych antygenów to:
- CD9 - obecny na komórkach pnia (prekursorowe układu limfoidal-
nego)
- CD10 - (common ALL) antygen komorek pre-pre-B (białaczka z
tych komórek to najczęstsza białaczka u dzieci). w nor-
malnym szpiku jest ich ok 3-5%, w białaczkowym min.20%.
- CD19 - ekspresja jw tyle, że jeszcze wcześniej
- CD 22 - dojrzałe limfocyty B
- CD33 - wspólny dla układu mieloblastycznego (od promielocyta
wzwyż) i monocytarnego
- CD2 (panT), CD5, CD3 - kolejno pojawiające się znaczniki lim-
focytów T
- CD4 - limfocyty T-helper
- CD8 - limfocyty T-supresyjne
a więc na przykład :
ostra białaczka limfoblastyczna typ 'NULL' :
CD9 (+), CD19 (+/-) , HLA DR (+), pozostałe (-)
ostra białaczka limfoblastyczna typ 'common' (cALL) :
CD9 (+), CD10 (+) , CD19 (+), CD22 (+/-)
ostra białaczka limfoblastyczna z komórek T i chłoniaki T :
CD2 (+), CD3 (+/-), CD4 (+/-), CD8 (+/-)
ostra białaczka mieloblastyczna :
CD9 (+/-), CD33 (+)
morfologia makroskopowa chłoniaków nieziarniczych :
węzły chłonne objęte procesem nowotworowym są powiększone i o
'gumiastej' konsystencji, w przeciwieństwie do bardzo na ogół
twardych węzłów chłonnych w wypadku przerzutowania raka. czasem
sąsiednie węzły łączą się w pakiety, ale na przekroju przez pa-
kiet widoczne są ich zarysy. powierzchnia przekroju jest szaro-
biała, w wypadku bardzo dużych węzłów ze zmianami wstecznymi.
morfologia makroskopowa nie jest pomocna w odróżnianiu poszcze-
gólnych typów chłoniaków.
morfologia mikroskopowa :
podstawowym problemem jest odpowiedź na pytanie, czy mamy do
czynienia z chorobą nowotworową. w wypadku chłoniaków występuje
zwykle :
- zatarcie normalnej budowy węzła (niewidoczna granica między
korą a strefą przykorową, zniszczony układ włókien srebroch-
łonnych)
- nacieczenie torebki węzła i okołotorebkowej tkanki tłuszczowej
przez komórki nowotworowe
- nacieczenie naczyń krwionośnych przez komórki nowotworowe
L Y M P H O G R A N U L O M A T O S I S M A L I G N A
= ZIARNICA ZŁOŚLIWA = CHOROBA HODGKINA
chłoniak wywodzący się z bliżej nie zidentyfikowanych komórek
wchodzących w skład węzła chłonnego (prawdopodobnie z prezentu-
jących antygen komórek palczastych - 'interdigitating cells' -
wskazuje na to typowa dla komórek palczastych śródcytoplazma-
tyczna obecność antygenu CD 30 w komórkach nowotworowych ziarni-
cy). w każdym razie ze strefy grasiczozależnej węzłów chłonnych.
epidemiologia :
częstość zbliżona do chłoniaków nieziarniczych.
występuje w każdym wieku - mediana 26 lat, 2 szczyty występowa-
nia : 15-34 rż i po 50 rż.
rzadka przed 5 rż
2 * częściej chorują mężczyźni, częściej występuje u rodzeństwa.
obserwowano też sporadycznie mikroepidemie w środowisku osób
stykających się z chorym na ziarnicę - wirus (?).
morfologia makroskopowa :
niecharakterystyczna (podobna do innych chłoniaków)
podejrzenie ziarnicy powinno zawsze budzić niebolesne powiększe-
nie węzłów chłonnych dolnej części szyi i okołoobojczykowych lub
obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk płucnych i okołot-
chawiczych. rzadziej zajęte są węzły pachowe i pachwinowe.
pierwotnie pozawęzłowa lokalizacja to < 1% przypadków.
morfologia mikroskopowa :
podstawą diagnozy jest znalezienie charakterystycznych komorek
nowotworowych Reed-Sternberga :
- rozmiary 20-50 um (a więc komórka olbrzymia)
- 2 lub wielojądrzasta
- olbrzymie, kwasochłonne jąderka ('sowie oczy')
- obwodowa kondensacja chromatyny jądrowej z pozostawieniem jas-
nej przestrzeni ('halo') wokoł jąderka
- obojętnochłonna, obfita cytoplazma
analogiczne, ale jednojądrzaste komorki określa się mianem komo-
rek Hodgkina.
ziarnica złośliwa jest nowotworem, w którym obok mających zna-
czenie diagnostyczne komorek nowotworowych (komórki Reed-Ster-
nberga i komórki Hodgkina) występuje bardzo intensywna nienowot-
worowa reakcja mezenchymalna z obecnością licznych limfocytów,
eozynofili, plazmocytów i histiocytów. wzajemne proporcje między
składnikiem nowotworowym i nienowotworowym oraz ich obraz pozwa-
lają na wyróżnienie 4 typów histologicznych ziarnicy :
(klasyfikacja z Rye)
1. lymphocyte predmominance (LP, 'dominacja limfocytów')
typowe komórki R-S są rzadkie, częściej występują ich jedno-
jądrzaste warianty. liczne limfocyty i histiocyty czasem
wbrew nazwie typu ta ostatnia populacja przeważa), nieliczne
inne składniki komorkowe (plazmocyty, eozynofile), nie ma
włóknienia.
10-20% przypadków. wiek pacjentów zwykle poniżej 35 rż, częś-
ciej mężczyźni, stopień zaawansowania zwykle I i II, dobra
prognoza.
2. nodular sclerosis (NS, 'stwardnienie guzkowe')
różnorodny skład komórkowy. podstawą rozpoznania jest :
- obecność włókien kolagenowych rozciągających się od torebki
węzła wgłąb i dzielących węzeł na guzki,
- obecność komórek lakunarnych (typowy artefakt występujący w
wypadku użycia formaliny jako utrwalacza - cytoplazma ko-
mórki R-S zagęszcza się wokół jądra, pozostawiając wolną
jasną przestrzeń do wewnątrz od błony cytoplazmatycznej -
tzw 'lakunę')
ok 50% przypadków. częściej młode kobiety, stopień zaawanso-
wania zwykle I lub II (60%), zmienna odpowiedź na leczenie.
3. mixed cellularity (MC, 'typ mieszanokomórkowy')
podstawowym kryterium diagnostycznym jest obecność licznych,
łatwych do znalezienia typowych komórek R-S i komorek Hodgki-
na. zzwykle liczne eozynofile, różna ilość limfocytów, his-
tiocytów i innych komórek. mogą być częściowo zachowane grud-
ki chłonne. ogniska martwicy.
40-50%, często zajęte narządy pozawęzłowe, prognoza gorsza
niż dla LP i NS.
4. lymphocyte depletion (LD, 'typ ubogolimfocytowy')
przewaga komórek R-S, zanikają inne komponenty komorkowe.
bezwzględna ilość komórek R-S jest bardzo różna (od usiania
nimi niemal calego węzła po pojedyncze w obszarach ubogoko-
mórkowych). występujące czasem włóknienie nie przypomina
włóknienia w NS - tworzy się tu bezpostaciowy prekolagen nie-
łamliwy w świetle spolaryzowanym.
poniżej 10%, rokuje źle.
w wypadkach nieleczonej choroby Hodgkina obserwowano postępowa-
nie obrazu histologicznego ( LP => MC => LD ) któremu towarzy-
szyło zajmowanie kolejnych narządów i wzrost agresywności proce-
su. typ NS nie ewoluuje w kierunku innych typów. zmiany symulu-
jące wzrost agresywności (np pojawienie się monstrualnych wa-
riantów komórek RS) zachodzą w przebiegu terapii ziarnicy.
czasem ziarnicę złośliwą naśladują tak morfologicznie jak i kli-
nicznie inne procesy chorobowe - odsetek fałszywie dodatnich
rozpoznań choroby Hodgkina wynosi w najlepszych ośrodkach ok
13%. zwykle mylone są z nią :
- toksoplazmoza
- mononkleoza
- zakażenia wirusami Herpes
- chłoniaki immunoblastyczne
- limfadenopatia angioimmunoblastyczna
- przerzuty innych nowotworów do ww chłonnych (czerniak, lympho-
epithelioma)
w różnicowaniu nieocenione usługi oddaje immunofenotypowanie (o-
kreślenie antygenów powierzchownych i cytoplazmatycznych dominu-
jącej populacji komorkowej).
uwagi kliniczne :
większe znaczenie niż typ histologiczny ma dla rokowania stopień
zaawansowania klinicznego :
(system z Ann Arbor)
I - zajęta pojedyncza grupa ww chłonnych lub pojedynczy narząd
pozawęzłowy (zajęcie zlokalizowane)
II - zajęte 2 lub więcej grup ww chlonnych po tej samej stronie
przepony lub 1 grupa węzłów + pozalimfatyczny narząd po
tej samej stronie przepony
III - zajęte węzły chłonne po obu stronach przepony + ew. śle-
dziona lub inny narząd w sposób zlokalizowany.
IV - rozlane zajęcie narządu lub tkanki niezależnie od stopnia
zajęcia ww chłonnych
dodatkowo dodaje się cechę A lub B:
A - bez objawów klinicznych
B - obajwy kliniczne (poty nocne, gorączka, utrata 10% wagi cia-
la w ostatnim okresie). uogólnionego świądu skóry (pruritis)
nie zalicza się do bjawów determinujących kategorię B.
objawy kliniczne w wypadku ziarnicy występują cześciej niż w
przebiegu chloniaków nieziarniczych.
rozsiew następuje przez głównie ciągłość, przerzuty mogą zajmo-
wać śledzionę, wątrobę, szpik, kości i płuca. sporadycznie do-
chodzi do zajęcia CSN.
zajęciu śledziony często towarzyszy sepsa wywołana przez Haemop-
hilus lub paciorkowce. częste są infekcje wirusami z grupy Her-
pes (u 33 %).
do rozpoznania niezbędna jest biopsja węzła lub rzadziej innego
narządu. obecnie stosowana chemioterapia pozwala na uzyskanie
remisji w 90% (schematy MOPP i ABVD). trwałość efektu terapeu-
tycznego zależy od stopnia zaawansowania klinicznego :
I, II - na ogół całkowite i trwałe wyleczenie
III - 75% trwałych wyleczeń
IV - 50 % trwałych wyleczeń
istotnym problemem są nowotwory wtórne, będące powikłaniem che-
mioterapii - ryzyko wynosi 0.5%/rok. na ogół jest to ALL.
inne następstwa chemioterapii to :
- bezpłodność, zahamowanie wzrostu sutków
- zahamowanie wzrostu
- zwłóknnienie płuc
- uszkodzenie wątroby
- uszkodzenie mięśnia serca
niemniej ziarnica jest obecnie najlepiej rokującym chłoniakiem.
M Y E L O M A M U L T I P L E X
plasmacytoma medullae ossium, myelomatosis plasmacytica, szpi-
czak mnogi
złośliwy nowotwór zajmujący zwykle w sposób rozlany kości. typo-
we są dlań komórki o wyglądzie zbliżónym do plazmocytów, ale wy-
kazujące zwykle różny stopień niedojrzałości i atypii. towarzy-
szy mu na ogół obecność nieprawidłowych białek w surowicy lub
moczu, czasem amyloidoza.
mikroskopowo nie odróżnia się praktycznie od bardzo rzadkiego
chłoniaka zbudowanego z plazmocytów (plasmacytoma extramedulla-
re) - odróżnia je tylko pierwotna lokalizacja.
epidemiologia :
najczęstszy pierwotny nowotwor kości (ok 50%).
mężczyźni stanowią ok 60%. występuje po 40 rż (przed 30 rż jest
sporadyczny), ze szczytem w 6. dekadzie.
morfologia makroskopowa :
zajmuje głównie te kości, które w wieku dorosłym zawierają szpik
czerwony : kręgi, żebra, czaszka, miednica, mostek. na ogół za-
jęcie kości ma charakter mnogi, myeloma solitare (pojedyncze og-
nisko kostne) jest rzadki.
w postaci typowej szpik czerwony zastąpiony jest częściowo przez
małe (ok 1 cm śr.) szarobiałe, miękkie guzki między którymi spo-
tyka się normalne utkanie szpikowe. guzki mogą się łączyć, prze-
bijając kość i wnikając do tkanek miękkich. znacznego stopnia
zniszczenia kości prowadzą do złamań patologicznych (np złamania
kompresyjne kręgów) i hyperkalcemii objawiającej się m.in. obec-
nością złogów wapnia w płucach i nerkach.
istnieje też rzadsza forma rozlana z zastąpieniem całego szpiku
przez utkanie nowotworu (radiologicznie przypomina osteoporozę).
myeloma solitare (jedno ognisko kostne) rzadko przebija warstwę
korową kości - powoduje raczej jej ścieńczenie.
morfologia mikroskopowa :
dość jednolita populacja komórkowa ze skąpym zrębem łącznotkan-
kowo- naczyniowym. komórki nowotworowe skupiają się w płaciki
oddzielone przez włókna kratkowe. obecne w normalnym szpiku kos-
tnym komórki tłuszczowe zanikają.
komórki nowotworu wykazują uderzające podobieństwo do normal-
nych plazmocytów lub ich bezpośrednich prekursorów.
zawierają one w cytoplaźmie PAS (+) złogi immunoglobulin, czasem
widoczne pod postacią 'ciałek Russela'.
w 10-25% występuje amyloidoza.
uwagi kliniczne :
najczęstszy objaw początkowy - ból kostny o różnym nasileniu
(często symulujący dyskopatię). złamania patologiczne. w ponad
połowie przypadków występują : anemia, skaza krwooczna, objawy
niewydolności nerek.
inne, mniej specyficzne objawy to : utrata wagi, osłabienie i
gorączka.
hyperkalcemia, azotemia, OB > 100. aktywność fosfatazy alkalicz-
nej surowicy, w przeciwieństwie do nadczynności przytraczyc,
jest na ogół normalna (chyba, że doszło do złamania kości).
białaczkowy obraz krwi obwodowej (liczne plazmacyty) jest rzadki
(ok 2%) - rozpoznaje się go gdy plazmacyty stanowią ponad 20%
leukocytów krwi i jest ich minimum 20 000/mm sześcienny.
białko Bence-Jonesa jest obecne w moczu u ok 40-50%. gammapatia
monoklonalna (wzrost jednej klasy gammaglobulin w surowicy) wys-
tępuje u 3/4 pacjentów.
rtg - mnogie, okrągłe zmiany osteolityczne ('kość zjedzona przez
mole') - obraz dość charakterystyczny ale nie specyficzny - po-
dobnie mogą wyglądać np przerzuty raka do kości. reakcje okos-
tnowe (spikule, trójkąt Codmana) występują rzadko. czasem naśla-
duje osteoporozę.
'nerka szpiczakowa' - zespół zmian w nerce w przebiegu myeloma
multiplex wiodących do jej niewydolności. składają się nań :
- wałeczki z białka Bence-Jonesa uszkadzjące nabłonek nerkowy
- ostre i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
- wałeczki z soli wapnia i moczanów, ew z ogniskami zwapnień
('wapnienie przerzutowe' Virchowa)
- amyloidoza (zajęte głównie kłębki i ściany małych naczyń)
- nacieki z komórek nowotworowych
stosunkowo rzadkie przypadki szpiczaka wytwarzającego IgM dają
kliniczny obraz makroglobulinemii WaldonstrÜma z zaburzeniami
krzepnięcia, mikrokrążenia i hemolizą.
prognoza : myeloma multiplex - 2 lata przeżywa 50% (niewydolność
nerek, infekcje, anemia, skaza krwotoczna, amyloidoza). szpiczak
produkujący IgG rokuje lepiej niż produkujący IgA.
myeloma solitare rokuje lepiej ale opisywano wznowy nawet w 10
lat po zakończeniu terapii.
G L I O B L A S T O M A M U L T I F O R M E
glejak wielopostaciowy
najbardziej złośliwy spośród pierwotnych nowotworów ośrodkowego
układu nerwowego. jest skrajnie anaplastyczną formą astrocytoma
(gwiaździak).
epidemiologia :
stanowi 37 % glejaków mózgu
3* częstszy u mężczyzn, szczyt występowania 50-60 rż.
===================[dygresja - nowotwory OUN]===================
około 9% ogółu nowtworów 4-5 przypadków/100 000/rok.
w 85% umiejscowione wewnątrzczaszkowo.
u dzieci - 70% podnamiotowo (wyjątek - do 1rż przeważają guzy
nadnamiotowe)
u dorosłych - 70% nadnamiotowo
nadnamiotowo przewaga nowotworów o większej złośliwości, podna-
miotowo częściej nowotwory mniej złośliwe (skala stopniowania
anplazji wg Kernohana - p. cegła s.795). w OUN jednakowoż termi-
ny 'złośliwy' i 'łagodny' określające dynamikę procesu nowotwo-
rowego nie zawsze trafnie oddają sytuację od strony klinicznej -
np. 'łagodny' (czyli wolno rosnący i nie przerzutujący) ependy-
moma (wyściółczak) bywa przyczyną zgonu z powodu lokalizacji
(pień mózgu - nie można doszczętnie usunąć ze względu na są-
siedztwo ważnych życiowo ośrodków), a z drugiej strony nawet
najbardzie agresywne guzy OUN (glejak wielopostaciowy) rzadko
przerzutują poza jamę czaszki.
częstość poszczególnych nowotworów śródczaszkowych w populacji
ogólnej :
glejaki (glioma) 60%
oponiaki (meningioma) - 10%
nerwiaki n. VIII (neurinoma) - 7%
raki przerzutowe (carcinoma metastaticum) - ok. 5 %
gruczolaki przysadki (adenoma hypophyseos) - ok. 4%
inne (sarcoma, lymphoma*, craniopharyngioma, germinoma,
haemangioblastoma i in.) - 14 %
*pierwotne chłoniaki mózgu są jednym z typowych następstw dłu-
gotrwałego niedoboru odporności ( w przebiegu np AIDS, terapii
immunosupresyjnej, rodzinych wrodzonych niedoborów odporności).
odrębności epidemiologiczne poniżej 16 rż :
- rzadkie są guzy nie-glejowe, za wyjątkiem craniopharyngioma
(3-krotnie częstszy niż u dorosłych - stanowi u dzieci 6.9 %
ogółu nowotworów śródczaszkowych)
- spośród nowotworów glejowych zdecydowanie przeważa astrocytoma
(40% ogółu, u dorosłych 17.2%), an drugim miejscu jest medul-
loblastoma (odpowiednio 20% i 2%), na trzecim ependymoma
(11.6%, 2%), stosunkowo rzadki jest glejak wielopostaciowy
(5.3%, 17.5%).
- u dzieci rzadkie są oponiaki (2%)
Ostatnio opisano nowy typ nowotworu centralnego systemu nerwowego
o nazwie 'neurocytoma' (o ile mi wiadomo, nie istnieje jeszcze
polskie określenie). Chorują nań zwykle młodzi dorośli (średnia
wieku około 25-27 lat, sporadycznie po 50 rż). Lokalizuje się
on zwykle w okolicy komór bocznych lub w sąsiedztwie komory III,
opsano pojedyncze przypadki w obrębie półkul.
Histologicznie odznacza się daleko idącym podobieństwem do
skąpodrzewiaków (oligodendroglioma) lub wyściółczaków (ependymoma),
które to podobieństwo było przypuszczalnie przyczyną nierozpoznawania
tego nowotworu w przeszłości. O jego wyjątkowej cesze - różnicowaniu
w kierunku neurocytarnym - świadczy ekspresja antygenów typowych dla
neuronów (NSE - neuron specific enolase, synaptofizyna) przy braku
ekspresji antygenów glejowych (GFAP - glial fibrillary acidic protein)
i nerwów obwodowych (S-100, chromogranina). Niezwykle pomocna przy
diagnozie jest mikroskopia elektronowa (ujawnia różnicowanie
neuronalne na poziomie organelli - obecne są mikrotubule, synapsy i
ziarna neurosekrecyjne).
(zwróćcie, proszę, uwagę, że przeważająca większość nowotworów
CSN różnicuje się w kierunku glejowym). W przeciwieństwie do
glejaków cechuje się stosunkowo łagodnym przebiegiem klinicznym,
choć opisano bardzo rzadkie źle rokujące warianty anaplastyczne.
W postaci typowej całkowita resekcja (jest zwykle dobrze odgraniczony)
zapewnia trwałe wyleczenie u około 80 % chorych.
Przypuszczalnie jest dość częstym nowotworem, brak jednakże jeszcze
dokładnych danych statystycznych.
====================[koniec dygresji]===========================
morfologia makroskopowa :
substancja biała mózgu, rzadziej pień mózgu i rdzeń kręgowy. w
móżdżku praktycznie nie występuje.
charakterystyczny wielobarwny przekrój - obszary czerwone (wyna-
czynienia) sąsiadują z regionami szarymi (zachowana żywa nowot-
worowa tkanka glejowa), żółtymi (martwicza tkanka nowotworowa) i
cystami degeneracyjnymi (wypełnione skrzepliną lub żółtą treś-
cią).
może przybierać formę 'guza motylowatego' przerastając poprzez
corpus callosum na drugą stronę mózgu. może przybierać kształt
kulisty, pozornie otorebkowany. w ok 6% jest wieloogniskowy.
naciekając oponę twardą może naśladować klinicznie i makroskopo-
wo oponiaka.
morfologia mikroskopowa :
krańcowy polimorfizm komórkowy, wyrażający się różnorodnością
kształtów i rozmiarów tak jąder jak i cytoplazmy komórek. roz-
ległe ogniska martwicy nacieczone przez leukocyty. selektywne
przeżywanie komórek nowotworowych w sąsiedztwie naczyń daje
charkterystyczny obraz 'rzekomych palisad'.
w rozopznaniu pomocna bywa impregnacja przy użyciu soli srebra
sposobem Cajala - wykazuje całkowity brak form dojrzałych wśród
komorek nowotworowych a spotykane czasem niepełne różnicowanie
przyjmuje charakter astrocytarny.
glioblastoma multiforme jest na ogół GFAP (+)
podobnie jak i w innych złośliwych (także przerzutowych !) no-
wotworach OUN spotyka się rozrosty naczyniowe, przybierające
czasem postać litych pól śródbłonka - w 2-10% (średnio około 8%)
przypadków ten początkowo nienowotworowy składnik zrębu może
ulec przekształceniu złośliwemu. W efekcie powstaje nowotwór
będący 'mieszanką' glejaka i mięsaka określany mianem 'gliosarcoma'.
(zwykle składnik mięsakowy przypomina mięsaka naczyniowego -
angiosarcoma, rzadziej fibrosarcoma, osteosarcoma, chondrosarcoma
lub rhabdomyosarcoma)
jakowi). Nowotwory te, częściej niż 'czyste' glejaki, przerzutują
poza OUN, przerzuty mogą zawierać czasem wyłącznie komponentę mięsakową.
uwagi kliniczne :
objawy trwają najwyżej kilka miesięcy :
ogólne (bóle głowy, wymioty, zaburzenia psychiczne, zaburzenia
świadomości i inne objawy ciasnoty śródczaszkowej)
lokalizacyjne (padaczka, niedowłady, zaburzenia czucia)
przeżycia ponad 18 miesięczne są rzadkością.
w Polsce nie wykonuje się biopsji stereotaktycznych mózgu, w
związku z czym rozpoznanie histologiczne stawiane jest śródope-
racyjnie. leczenie chirurgiczne glejaków daje nieco gorsze wyni-
ki niż napromienienie + chemioterapia.
przerzuty poza OUN są sporadyczne (okoliczne węzły chłonne, wąt-
roba, płuca) - częściej mogą wystąpić po paliatywnym podłączeniu
zastawki odprowadzającej płyn mózgowo- rdzeniowy do układu żyl-
nego lub otrzewnej.
u 25 % pacjentów sekcyjnie stwierdza się wieloogniskowy wysiew
nowotworu drogą płynu mózgowo rdzeniowego.
M E N I N G I O M A
= arachnoendothelioma = fibroblastoma meningeale = oponiak
najczęstszy nowotwór OUN pochodzenia innego niż neuroektodermal-
ne. wywodzi się z komórek opony twardej, pajęczej, z ziarnistoś-
ci pajęczynowki, rzadziej z opony miękkiej lub okołonaczyniowej
tkanki łącznej.
epidemiologia :
szczyt występowania 40-55 rż, kobiety chorują 2 * częściej.
wedle różnych statystyk stanowi 10-24% nowotworów śródczaszko-
wych i około 25% nowotworów wewnątrzrdzeniowych, przy czym oponiaki
wenątrzczaszkowe są 10 * częstsze niż wewnątrzrdzeniowe. Rzadką
lokalizacją jest oczodół (około 2%). W części przypadków choroby
von Recklinghausena (neurofibromatosis - obecność mnogich nerwiaków
osłonkowych i nerwiakowłókniaków z dość dużym prawdopodobieństwem
transformacji złośliwej w neurosarcoma) występują też mnogie oponiaki.
morfologia makroskopowa :
położony zwykle nadnamiotowo (sklepistości i sąsiedztwo sierpu),
guzy leżące podpajęczynówkowo okazują się być zepolone z oponą
twardą.
na ogół pojedynczy kulisty guz. sąsiedztwo rynienki węchowej i
dno dołu środkowego czaszki - guzy plaskie ('meningeome en pla-
que').
typowa dla oponiaków (i sprawiająca spore kłopoty neurochirur-
gom) jest obecność podwójnego unaczynienia : podstawowe poprzez
szypułę guza (od opony twardej z układu tętnicy szyjnej zewnęt-
rznej) i dodatkowe, wytwarzające się w miarę wzrostu guza od
opony naczyniowej oddzielającej nowotwór od tkanki mózgowej.
opona naczyniowa z czasem grubieje (ucisk i niedotlenienie),
tworząc torebkę rzekomą.
oponiaki mogą wrastać do żył śródkościa. mogą powodować wew-
nątrz- i zewnątrzczaszkowy odzczynowy rozrost kości.
mikroskopowo :
wg WHO 9 typów histologicznych.
Do najczęstszych należą oponiaki meningoendotelialne (meningeoma
meningotheliale - komórki oponiaka są wówczas identyczne z normalnymi
komórkami opnowymi :
- niewyraźne granice międzykomórkowe (sprawiają wrażenie syncy-
tium - w rzeczywistości łączą się wypustkami i desmosomami)
- jasne, okrągłe jądra ze skupioną na obwodzie chromatyną
- pęczki włókien srebrochłonnych dzielące tkankę nowotworu na
zraziki
częsty jest też oponiak fibroblastyczny (m.fibroblasticum) i łą-
czący cechy 2 powyższych oponiak przejściowy (m.transitionale -
z licznymi ciałkami kłębkowymi i piaszczakowatymi - psammoma).
Rzadszy jest oponiak naczyniakowy (m. angiomatosum).
wariant zbudowany z nowotworowych pericytów (m. haemangiopericy-
ticum) podobnie jak heamangiopericytoma (tkanki miękkie) zacho-
wuje się bardziej agresywnie niż inne częste typy (jak nowotwór
złośliwy miejscowo).
ogółem złośliwych jest około 5% oponiaków (histologicznie odpowiadają
one haemangiopericytoma i anaplastycznym mięsakom pochodzenia oponowego),
aczkolwiek linia podziału między oponiakami 'łagodnymi' i 'złośliwymi'
nie jest ostra. Za złośliwością silnie przemawia naciekanie otaczającej
guz tkanki nerwowej. Przerzutowanie jest oczywiście pewnym dowodem
złośliwości, jednakże występuje rzadko. Przerzutuje najczęściej m.papillare
(brodawczakowy) - najbardziej złośliwy wariant, spotykany głównie u dzieci.
Korelacja między budową histologiczną oponiaka, a jego biologią (a więc
potencjalnym przerzutowaniem i dawaniem wznów), poza przypadkami
haemangiopericytoma, jest mała.
Czynnikiem najsilniej związanym z prawdopodobieństwem wznowy jest
nieradykalność zabiegu operacyjnego.
Zawartość DNA w cytoplaźmie (stopień polidii oceniany za pomocą
cytofluorometru) oraz wielkość jądra komórkowego nie mają wartości
prognostycznej - większość oponiaków jest diploidalna (w tym niemal wszystkie
typu haemangiopericytoma !). Pewną rolę odgrywa natomiast indeks
proliferacyjny, wyrażony odsetkiem komórek w fazie S (in wyższy, tym większe
prawdopodobieństwo złośliwego przebiegu).
uwagi kliniczne :
zwykle kilkuletnia historia.
możliwe całkowite wyleczenie pod warunkiem doszczętności operac-
ji - wznowy wynikają z pozostawienia tkanki nowotworowej (trudne
warunki operacyjne, nie wykryte wrastanie guza w żyły czaszki) i
dotyczą 5-15%. występują bardzo późno (średnio 6.5 roku po ope-
racji).
możliwe, choć rzadkie są przerzuty poza OUN (zwykle krwiopochod-
ne do płuc).
często jest bezobjawowy - przy dokładnie wykonywanych badaniach
pośmiertnych znajduje się go w 1/100 sekcji (czyli 2/3 oponia-
ków).
N E U R I N O M A
schwannoma = neurilemmoma = nerwiak osłonkowy
pochodzi z neuroektodermalnych komórek osłonkowych nerwu (komór-
ki Schwanna).
epidemiologia :
szczyt występowania ok 45 rż, przeważają kobiety.
morfologia makroskopowa :
rozwija się w łączności z nerwami czaszkowymi i rdzeniowymi (ta-
ki zaliczany jest do nowotworów OUN) oraz obwodowymi (jest wów-
czas nowotworem tkanek miękkich).
nerwy czaszkowe : prawie wyłącznie VIII (najczęstszy guz kąta
mostowo- móżdżkowego), rzadziej V.
nerwy rdzeniowe - prawie wyłącznie korzonek grzbietowy.
dość twardy, szaroróżowy na przekroju, bez obszarów martwiczych,
krwotocznych i cystowatych. możliwe oddzielenie od tkanki mózgo-
wej lub pnia nerwu obwodowego (w przeciwieństwie do neurofibro-
ma, który zwykle przerasta nerw).
morfologia mikroskopowa :
bogate unaczynienie. w przeciwieństwie do neurofibroma nie two-
rzą aksonów.
zawiera wyłącznie kolagen typu III, podczas gdy włókniaki kola-
gen typu I, a nerwiakowłókniaki (neurofibroma) mieszaninę typów
I i III.
2 typy utkania nowotworowego (często współistniejące) :
Antoni A - pęczki wrzecionowatych dwubiegunowych komórek o jąd-
rach ułożonych na jednym poziomie - powstają typowe
palisady. czasem komórki wrzecionowate grupują się
tworząc ciałka Verocay'a przypominające ciałka doty-
kowe. brak mitoz.
Antoni B - utkanie bardziej chaotyczne (nie tworzą się palisady)
i uboższe w komórki - obfita jest natomiast słabo
barwliwa substancja podstawowa. możliwe, że jest to
zdegenerowane utkanie typu A. może przypominać gliob-
lastoma, ale jest zawsze GFAP (-).
uwagi kliniczne :
nowotwór niezłośliwy, wolno rosnący.
nerwiak n VIII - typowy 2-fazowy przebieg :
- okres otiatryczny (upośledzenie słuchu po stronie guza, szum w
uchu)
- okres neurologiczny (guz wykracza poza kanał słuchowy wewnęt-
rzny i uciska struktury kąta mostowo-
móżdżkowego (zaburzenia równowagi, oczop-
ląs, bóle głowy, porażenia nerwu twarzo-
wego, utrata odruchu rogówkowego, utrata
czucia na tylnej ścianie zewnętrznego ka-
nału słuchowego)
wczesne usunięcie guza umożliwia wyleczenie onkologiczne (utrata
słuchu jest nieodwracalna).
w chorobie von Recklinghausena występują mnogie neurilemmomaty
nerwów czaszkowych, skóry i tkanki podskórnej razem z mnogimi
nerwiakowłókniakami (neurofibroma - te ostatnie przeważają), a w
postaci oponowej także mnogie oponiaki. w chorobie v.R. występu-
ją także często złośliwe warianty nerwiaka - schwannoma malig-
num, ale wyłącznie w nerwach obwodowych, nigdy śródczaszkowo.
terminem 'chłoniak' określamy nowotworowy rozrost limfocytów,
monocytów (histiocytów, komórek siateczki), plazmocytów lub ich
prekursorów. każdy (choć niektóre sporadycznie, inne zaś niemal
zawsze) z tych nowotworów może występować w formie białaczkowej
- o białaczce mówimy, gdy komórki nowotworowe są obecne w krwi
obwodowej. białaczkę należy odróżniać od rozplemu systemowego
(układowego), tzn obecności komórek nowotworowych w tych
wszystkich miejscach, w których normalnie spotykamy tkankę
limforetikularną (węzły chłonne, szpik, śledziona, wątroba i
in.) ale nie koniecznie z obecnością komórek nowotworowych w
krwi obwodowej.
tradycyjnie dzielimy chłoniaki na ziarnicę złośliwą i chłoniaki
nieziarnicze.
w klasyfikacji chłoniaków nieziarniczych istnieje do dziś spory
bałagan, zarysowany pokrótce poniżej ( wujęciu historycznym) :
KLASYFIKACJE CHŁONIAKÓW NIEZIARNICZYCH
Rappaport (1966)
-------------------
1. chłoniaki guzkowe (nodular)
[nowotwór tworzy struktury z grubsza naśladujące grudki
chłonne]
- limfocytarne, wysoko zróżnicowane
- limfocytarne, nisko zróżnicowane
- mieszane (limfocytarno-histiocytarne)
- histiocytarne
- niezróżnicowane
2. chłoniaki rozlane (diffuse)
[brak tworzenia struktur grudkowych]
- limfocytarne, wysoko zróżnicowane
- limfocytarne, nisko zróżnicowane
- mieszane (limfocytarno-histiocytarne)
- histiocytarne
- niezróżnicowane
uwagi :
- wyłącznie kryteria cytologiczne, pierwsza prosta, powtarzalna,
korelująca z rokowaniem i objawami klasyfikacja, stosowana do
dzisiaj w niektórych zacofanych ośrodkach czerpiących z
opóźnieniem wzory z medycyny amerykańskiej (tam była najbar-
dziej popularna)
lepiej rokowały chłoniaki :
- o wzroście guzkowym
- wyżej zróżnicowane
- limfocytarne
ale:
- Rappaport uważał za komórki histiocytarne wszystkie komórki
większe od limfocyta, o wyraźnym rąbku cytoplazmy i pęcherzy-
kowatym jądrze. obecnie uważa się, że gro tych komórek to ko-
mórki linii limfocytarnych (głównie immunoblasty i centroblas-
ty) a większość nowotworów uważanych za "histiocytarne" to de
facto nowotwory immunoblastyczne, wytwarzające immunoglobuli-
ny.
Klasyfikacja Kilońska - czynnościowa (Lennert,1978)
----------------------------------------------------
A. chłoniaki o niskiej złośliwości
1. ML lymphocytic (12.8%)
B-CLL (11.8%)
T-CLL (0.1%)
białaczka włochatokomórkowa (0.2%)
Mycosis fungoides i ziarniniak grzybiasty (0.8%)
chłoniak strefy T
2. ML lymphoplasmocytic/lymphoplasmocytoid =
= (LP immunocytoma) (9.1%)
3. ML plasmacytic (extramedullary plasmacytoma) (0.5%)
3. ML centrocytic (4.8%)
4. ML centroblastic/centrocytic (12.3%)
follicular
follicular and diffuse
diffuse (ze zwłoknieniem lub bez)
B. chłoniaki o wysokiej złośliwości
1. ML centroblastic (0.7%)
2. ML lymphoblastic (7.2%)
B-limfoblastyczny (Burkitt i inne) (0.4%)
T-limfoblastyczny (convoluted type i inne) (0.5%)
niesklasyfikowany (NULL) (6.3%)
3. ML immunoblastyczny (9.0%)
plasmablastyczny/plasmacytarny (B)
bez różnicowania plasmablastyczno-plasmacytarnego (B i T)
uwagi:
- mimo określenia 'czynnościowa' jest to tak naprawdę klasyfi-
kacja oparta głównie o kryteria morfologiczne, podobnie jak
system Rappaporta, które to kryteria często zawodzą, szczegól-
nie w odniesieniu do nisko zróżnicowanych nowotworów.
- około 10 % chłoniaków wymyka się próbom klasyfikacji
- wartości % dotyczą ogółu chłoniaków w materiale Lennerta
(łącznie z ziarnicą złośliwą, stanowiącą 56.4%).
- nowotworów reticulohistiocytarnych nie uważa się za chłoniaki
- każdy z ww chłoniaków może dawać białaczkowy obraz krwi i
szpiku
- jest to system, który z niewielkimi modyfikacjami przetrwał do
dzisiaj i jest stosowany w tych ośrodkach, w których nie wyko-
nuje się immunofenotypowania komórek nowotworowych.
Working Formulation
--------------------------------------
oprócz 2 ww istnieje jeszcze kilka innych klasyfikacji chłonia-
ków nieziarniczych (Lukes, brytyjska, Dorfman i in.).
w planowaniu terapii i rokowaniu coraz większą
rolę odgrywają klasyfikacje oparte o immunofenotypowanie komórek
blastycznych (określanie składu antygenowego zarówno powierzchni
komórki jak i wnętrza cytoplazmy) przy użyciu przeciwciał monok-
lonalnych i cytofotometru przepływowego.
immunofenotypowanie pozwala określić nie tylko linię rozwojową,
z której wywodzą się komórki nowotworowe ale i stopień ich doj-
rzałości (poszczególne antygeny, oznaczane na ogół numerem po-
przedzonym symbolem CD pojawiają się i znikają w zależności od
etapu rozwoju komórki). kilka częściej oznaczanych antygenów to:
- CD9 - obecny na komórkach pnia (prekursorowe układu limfoidal-
nego)
- CD10 - (common ALL) antygen komorek pre-pre-B (białaczka z
tych komórek to najczęstsza białaczka u dzieci). w nor-
malnym szpiku jest ich ok 3-5%, w białaczkowym min.20%.
- CD19 - ekspresja jw tyle, że jeszcze wcześniej
- CD 22 - dojrzałe limfocyty B
- CD33 - wspólny dla układu mieloblastycznego (od promielocyta
wzwyż) i monocytarnego
- CD2 (panT), CD5, CD3 - kolejno pojawiające się znaczniki lim-
focytów T
- CD4 - limfocyty T-helper
- CD8 - limfocyty T-supresyjne
a więc na przykład :
ostra białaczka limfoblastyczna typ 'NULL' :
CD9 (+), CD19 (+/-) , HLA DR (+), pozostałe (-)
ostra białaczka limfoblastyczna typ 'common' (cALL) :
CD9 (+), CD10 (+) , CD19 (+), CD22 (+/-)
ostra białaczka limfoblastyczna z komórek T i chłoniaki T :
CD2 (+), CD3 (+/-), CD4 (+/-), CD8 (+/-)
ostra białaczka mieloblastyczna :
CD9 (+/-), CD33 (+)
morfologia makroskopowa chłoniaków nieziarniczych :
węzły chłonne objęte procesem nowotworowym są powiększone i o
'gumiastej' konsystencji, w przeciwieństwie do bardzo na ogół
twardych węzłów chłonnych w wypadku przerzutowania raka. czasem
sąsiednie węzły łączą się w pakiety, ale na przekroju przez pa-
kiet widoczne są ich zarysy. powierzchnia przekroju jest szaro-
biała, w wypadku bardzo dużych węzłów ze zmianami wstecznymi.
morfologia makroskopowa nie jest pomocna w odróżnianiu poszcze-
gólnych typów chłoniaków.
morfologia mikroskopowa :
podstawowym problemem jest odpowiedź na pytanie, czy mamy do
czynienia z chorobą nowotworową. w wypadku chłoniaków występuje
zwykle :
- zatarcie normalnej budowy węzła (niewidoczna granica między
korą a strefą przykorową, zniszczony układ włókien srebroch-
łonnych)
- nacieczenie torebki węzła i okołotorebkowej tkanki tłuszczowej
przez komórki nowotworowe
- nacieczenie naczyń krwionośnych przez komórki nowotworowe
L Y M P H O G R A N U L O M A T O S I S M A L I G N A
= ZIARNICA ZŁOŚLIWA = CHOROBA HODGKINA
chłoniak wywodzący się z bliżej nie zidentyfikowanych komórek
wchodzących w skład węzła chłonnego (prawdopodobnie z prezentu-
jących antygen komórek palczastych - 'interdigitating cells' -
wskazuje na to typowa dla komórek palczastych śródcytoplazma-
tyczna obecność antygenu CD 30 w komórkach nowotworowych ziarni-
cy). w każdym razie ze strefy grasiczozależnej węzłów chłonnych.
epidemiologia :
częstość zbliżona do chłoniaków nieziarniczych.
występuje w każdym wieku - mediana 26 lat, 2 szczyty występowa-
nia : 15-34 rż i po 50 rż.
rzadka przed 5 rż
2 * częściej chorują mężczyźni, częściej występuje u rodzeństwa.
obserwowano też sporadycznie mikroepidemie w środowisku osób
stykających się z chorym na ziarnicę - wirus (?).
morfologia makroskopowa :
niecharakterystyczna (podobna do innych chłoniaków)
podejrzenie ziarnicy powinno zawsze budzić niebolesne powiększe-
nie węzłów chłonnych dolnej części szyi i okołoobojczykowych lub
obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk płucnych i okołot-
chawiczych. rzadziej zajęte są węzły pachowe i pachwinowe.
pierwotnie pozawęzłowa lokalizacja to < 1% przypadków.
morfologia mikroskopowa :
podstawą diagnozy jest znalezienie charakterystycznych komorek
nowotworowych Reed-Sternberga :
- rozmiary 20-50 um (a więc komórka olbrzymia)
- 2 lub wielojądrzasta
- olbrzymie, kwasochłonne jąderka ('sowie oczy')
- obwodowa kondensacja chromatyny jądrowej z pozostawieniem jas-
nej przestrzeni ('halo') wokoł jąderka
- obojętnochłonna, obfita cytoplazma
analogiczne, ale jednojądrzaste komorki określa się mianem komo-
rek Hodgkina.
ziarnica złośliwa jest nowotworem, w którym obok mających zna-
czenie diagnostyczne komorek nowotworowych (komórki Reed-Ster-
nberga i komórki Hodgkina) występuje bardzo intensywna nienowot-
worowa reakcja mezenchymalna z obecnością licznych limfocytów,
eozynofili, plazmocytów i histiocytów. wzajemne proporcje między
składnikiem nowotworowym i nienowotworowym oraz ich obraz pozwa-
lają na wyróżnienie 4 typów histologicznych ziarnicy :
(klasyfikacja z Rye)
1. lymphocyte predmominance (LP, 'dominacja limfocytów')
typowe komórki R-S są rzadkie, częściej występują ich jedno-
jądrzaste warianty. liczne limfocyty i histiocyty czasem
wbrew nazwie typu ta ostatnia populacja przeważa), nieliczne
inne składniki komorkowe (plazmocyty, eozynofile), nie ma
włóknienia.
10-20% przypadków. wiek pacjentów zwykle poniżej 35 rż, częś-
ciej mężczyźni, stopień zaawansowania zwykle I i II, dobra
prognoza.
2. nodular sclerosis (NS, 'stwardnienie guzkowe')
różnorodny skład komórkowy. podstawą rozpoznania jest :
- obecność włókien kolagenowych rozciągających się od torebki
węzła wgłąb i dzielących węzeł na guzki,
- obecność komórek lakunarnych (typowy artefakt występujący w
wypadku użycia formaliny jako utrwalacza - cytoplazma ko-
mórki R-S zagęszcza się wokół jądra, pozostawiając wolną
jasną przestrzeń do wewnątrz od błony cytoplazmatycznej -
tzw 'lakunę')
ok 50% przypadków. częściej młode kobiety, stopień zaawanso-
wania zwykle I lub II (60%), zmienna odpowiedź na leczenie.
3. mixed cellularity (MC, 'typ mieszanokomórkowy')
podstawowym kryterium diagnostycznym jest obecność licznych,
łatwych do znalezienia typowych komórek R-S i komorek Hodgki-
na. zzwykle liczne eozynofile, różna ilość limfocytów, his-
tiocytów i innych komórek. mogą być częściowo zachowane grud-
ki chłonne. ogniska martwicy.
40-50%, często zajęte narządy pozawęzłowe, prognoza gorsza
niż dla LP i NS.
4. lymphocyte depletion (LD, 'typ ubogolimfocytowy')
przewaga komórek R-S, zanikają inne komponenty komorkowe.
bezwzględna ilość komórek R-S jest bardzo różna (od usiania
nimi niemal calego węzła po pojedyncze w obszarach ubogoko-
mórkowych). występujące czasem włóknienie nie przypomina
włóknienia w NS - tworzy się tu bezpostaciowy prekolagen nie-
łamliwy w świetle spolaryzowanym.
poniżej 10%, rokuje źle.
w wypadkach nieleczonej choroby Hodgkina obserwowano postępowa-
nie obrazu histologicznego ( LP => MC => LD ) któremu towarzy-
szyło zajmowanie kolejnych narządów i wzrost agresywności proce-
su. typ NS nie ewoluuje w kierunku innych typów. zmiany symulu-
jące wzrost agresywności (np pojawienie się monstrualnych wa-
riantów komórek RS) zachodzą w przebiegu terapii ziarnicy.
czasem ziarnicę złośliwą naśladują tak morfologicznie jak i kli-
nicznie inne procesy chorobowe - odsetek fałszywie dodatnich
rozpoznań choroby Hodgkina wynosi w najlepszych ośrodkach ok
13%. zwykle mylone są z nią :
- toksoplazmoza
- mononkleoza
- zakażenia wirusami Herpes
- chłoniaki immunoblastyczne
- limfadenopatia angioimmunoblastyczna
- przerzuty innych nowotworów do ww chłonnych (czerniak, lympho-
epithelioma)
w różnicowaniu nieocenione usługi oddaje immunofenotypowanie (o-
kreślenie antygenów powierzchownych i cytoplazmatycznych dominu-
jącej populacji komorkowej).
uwagi kliniczne :
większe znaczenie niż typ histologiczny ma dla rokowania stopień
zaawansowania klinicznego :
(system z Ann Arbor)
I - zajęta pojedyncza grupa ww chłonnych lub pojedynczy narząd
pozawęzłowy (zajęcie zlokalizowane)
II - zajęte 2 lub więcej grup ww chlonnych po tej samej stronie
przepony lub 1 grupa węzłów + pozalimfatyczny narząd po
tej samej stronie przepony
III - zajęte węzły chłonne po obu stronach przepony + ew. śle-
dziona lub inny narząd w sposób zlokalizowany.
IV - rozlane zajęcie narządu lub tkanki niezależnie od stopnia
zajęcia ww chłonnych
dodatkowo dodaje się cechę A lub B:
A - bez objawów klinicznych
B - obajwy kliniczne (poty nocne, gorączka, utrata 10% wagi cia-
la w ostatnim okresie). uogólnionego świądu skóry (pruritis)
nie zalicza się do bjawów determinujących kategorię B.
objawy kliniczne w wypadku ziarnicy występują cześciej niż w
przebiegu chloniaków nieziarniczych.
rozsiew następuje przez głównie ciągłość, przerzuty mogą zajmo-
wać śledzionę, wątrobę, szpik, kości i płuca. sporadycznie do-
chodzi do zajęcia CSN.
zajęciu śledziony często towarzyszy sepsa wywołana przez Haemop-
hilus lub paciorkowce. częste są infekcje wirusami z grupy Her-
pes (u 33 %).
do rozpoznania niezbędna jest biopsja węzła lub rzadziej innego
narządu. obecnie stosowana chemioterapia pozwala na uzyskanie
remisji w 90% (schematy MOPP i ABVD). trwałość efektu terapeu-
tycznego zależy od stopnia zaawansowania klinicznego :
I, II - na ogół całkowite i trwałe wyleczenie
III - 75% trwałych wyleczeń
IV - 50 % trwałych wyleczeń
istotnym problemem są nowotwory wtórne, będące powikłaniem che-
mioterapii - ryzyko wynosi 0.5%/rok. na ogół jest to ALL.
inne następstwa chemioterapii to :
- bezpłodność, zahamowanie wzrostu sutków
- zahamowanie wzrostu
- zwłóknnienie płuc
- uszkodzenie wątroby
- uszkodzenie mięśnia serca
niemniej ziarnica jest obecnie najlepiej rokującym chłoniakiem.
M Y E L O M A M U L T I P L E X
plasmacytoma medullae ossium, myelomatosis plasmacytica, szpi-
czak mnogi
złośliwy nowotwór zajmujący zwykle w sposób rozlany kości. typo-
we są dlań komórki o wyglądzie zbliżónym do plazmocytów, ale wy-
kazujące zwykle różny stopień niedojrzałości i atypii. towarzy-
szy mu na ogół obecność nieprawidłowych białek w surowicy lub
moczu, czasem amyloidoza.
mikroskopowo nie odróżnia się praktycznie od bardzo rzadkiego
chłoniaka zbudowanego z plazmocytów (plasmacytoma extramedulla-
re) - odróżnia je tylko pierwotna lokalizacja.
epidemiologia :
najczęstszy pierwotny nowotwor kości (ok 50%).
mężczyźni stanowią ok 60%. występuje po 40 rż (przed 30 rż jest
sporadyczny), ze szczytem w 6. dekadzie.
morfologia makroskopowa :
zajmuje głównie te kości, które w wieku dorosłym zawierają szpik
czerwony : kręgi, żebra, czaszka, miednica, mostek. na ogół za-
jęcie kości ma charakter mnogi, myeloma solitare (pojedyncze og-
nisko kostne) jest rzadki.
w postaci typowej szpik czerwony zastąpiony jest częściowo przez
małe (ok 1 cm śr.) szarobiałe, miękkie guzki między którymi spo-
tyka się normalne utkanie szpikowe. guzki mogą się łączyć, prze-
bijając kość i wnikając do tkanek miękkich. znacznego stopnia
zniszczenia kości prowadzą do złamań patologicznych (np złamania
kompresyjne kręgów) i hyperkalcemii objawiającej się m.in. obec-
nością złogów wapnia w płucach i nerkach.
istnieje też rzadsza forma rozlana z zastąpieniem całego szpiku
przez utkanie nowotworu (radiologicznie przypomina osteoporozę).
myeloma solitare (jedno ognisko kostne) rzadko przebija warstwę
korową kości - powoduje raczej jej ścieńczenie.
morfologia mikroskopowa :
dość jednolita populacja komórkowa ze skąpym zrębem łącznotkan-
kowo- naczyniowym. komórki nowotworowe skupiają się w płaciki
oddzielone przez włókna kratkowe. obecne w normalnym szpiku kos-
tnym komórki tłuszczowe zanikają.
komórki nowotworu wykazują uderzające podobieństwo do normal-
nych plazmocytów lub ich bezpośrednich prekursorów.
zawierają one w cytoplaźmie PAS (+) złogi immunoglobulin, czasem
widoczne pod postacią 'ciałek Russela'.
w 10-25% występuje amyloidoza.
uwagi kliniczne :
najczęstszy objaw początkowy - ból kostny o różnym nasileniu
(często symulujący dyskopatię). złamania patologiczne. w ponad
połowie przypadków występują : anemia, skaza krwooczna, objawy
niewydolności nerek.
inne, mniej specyficzne objawy to : utrata wagi, osłabienie i
gorączka.
hyperkalcemia, azotemia, OB > 100. aktywność fosfatazy alkalicz-
nej surowicy, w przeciwieństwie do nadczynności przytraczyc,
jest na ogół normalna (chyba, że doszło do złamania kości).
białaczkowy obraz krwi obwodowej (liczne plazmacyty) jest rzadki
(ok 2%) - rozpoznaje się go gdy plazmacyty stanowią ponad 20%
leukocytów krwi i jest ich minimum 20 000/mm sześcienny.
białko Bence-Jonesa jest obecne w moczu u ok 40-50%. gammapatia
monoklonalna (wzrost jednej klasy gammaglobulin w surowicy) wys-
tępuje u 3/4 pacjentów.
rtg - mnogie, okrągłe zmiany osteolityczne ('kość zjedzona przez
mole') - obraz dość charakterystyczny ale nie specyficzny - po-
dobnie mogą wyglądać np przerzuty raka do kości. reakcje okos-
tnowe (spikule, trójkąt Codmana) występują rzadko. czasem naśla-
duje osteoporozę.
'nerka szpiczakowa' - zespół zmian w nerce w przebiegu myeloma
multiplex wiodących do jej niewydolności. składają się nań :
- wałeczki z białka Bence-Jonesa uszkadzjące nabłonek nerkowy
- ostre i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
- wałeczki z soli wapnia i moczanów, ew z ogniskami zwapnień
('wapnienie przerzutowe' Virchowa)
- amyloidoza (zajęte głównie kłębki i ściany małych naczyń)
- nacieki z komórek nowotworowych
stosunkowo rzadkie przypadki szpiczaka wytwarzającego IgM dają
kliniczny obraz makroglobulinemii WaldonstrÜma z zaburzeniami
krzepnięcia, mikrokrążenia i hemolizą.
prognoza : myeloma multiplex - 2 lata przeżywa 50% (niewydolność
nerek, infekcje, anemia, skaza krwotoczna, amyloidoza). szpiczak
produkujący IgG rokuje lepiej niż produkujący IgA.
myeloma solitare rokuje lepiej ale opisywano wznowy nawet w 10
lat po zakończeniu terapii.
G L I O B L A S T O M A M U L T I F O R M E
glejak wielopostaciowy
najbardziej złośliwy spośród pierwotnych nowotworów ośrodkowego
układu nerwowego. jest skrajnie anaplastyczną formą astrocytoma
(gwiaździak).
epidemiologia :
stanowi 37 % glejaków mózgu
3* częstszy u mężczyzn, szczyt występowania 50-60 rż.
===================[dygresja - nowotwory OUN]===================
około 9% ogółu nowtworów 4-5 przypadków/100 000/rok.
w 85% umiejscowione wewnątrzczaszkowo.
u dzieci - 70% podnamiotowo (wyjątek - do 1rż przeważają guzy
nadnamiotowe)
u dorosłych - 70% nadnamiotowo
nadnamiotowo przewaga nowotworów o większej złośliwości, podna-
miotowo częściej nowotwory mniej złośliwe (skala stopniowania
anplazji wg Kernohana - p. cegła s.795). w OUN jednakowoż termi-
ny 'złośliwy' i 'łagodny' określające dynamikę procesu nowotwo-
rowego nie zawsze trafnie oddają sytuację od strony klinicznej -
np. 'łagodny' (czyli wolno rosnący i nie przerzutujący) ependy-
moma (wyściółczak) bywa przyczyną zgonu z powodu lokalizacji
(pień mózgu - nie można doszczętnie usunąć ze względu na są-
siedztwo ważnych życiowo ośrodków), a z drugiej strony nawet
najbardzie agresywne guzy OUN (glejak wielopostaciowy) rzadko
przerzutują poza jamę czaszki.
częstość poszczególnych nowotworów śródczaszkowych w populacji
ogólnej :
glejaki (glioma) 60%
oponiaki (meningioma) - 10%
nerwiaki n. VIII (neurinoma) - 7%
raki przerzutowe (carcinoma metastaticum) - ok. 5 %
gruczolaki przysadki (adenoma hypophyseos) - ok. 4%
inne (sarcoma, lymphoma*, craniopharyngioma, germinoma,
haemangioblastoma i in.) - 14 %
*pierwotne chłoniaki mózgu są jednym z typowych następstw dłu-
gotrwałego niedoboru odporności ( w przebiegu np AIDS, terapii
immunosupresyjnej, rodzinych wrodzonych niedoborów odporności).
odrębności epidemiologiczne poniżej 16 rż :
- rzadkie są guzy nie-glejowe, za wyjątkiem craniopharyngioma
(3-krotnie częstszy niż u dorosłych - stanowi u dzieci 6.9 %
ogółu nowotworów śródczaszkowych)
- spośród nowotworów glejowych zdecydowanie przeważa astrocytoma
(40% ogółu, u dorosłych 17.2%), an drugim miejscu jest medul-
loblastoma (odpowiednio 20% i 2%), na trzecim ependymoma
(11.6%, 2%), stosunkowo rzadki jest glejak wielopostaciowy
(5.3%, 17.5%).
- u dzieci rzadkie są oponiaki (2%)
Ostatnio opisano nowy typ nowotworu centralnego systemu nerwowego
o nazwie 'neurocytoma' (o ile mi wiadomo, nie istnieje jeszcze
polskie określenie). Chorują nań zwykle młodzi dorośli (średnia
wieku około 25-27 lat, sporadycznie po 50 rż). Lokalizuje się
on zwykle w okolicy komór bocznych lub w sąsiedztwie komory III,
opsano pojedyncze przypadki w obrębie półkul.
Histologicznie odznacza się daleko idącym podobieństwem do
skąpodrzewiaków (oligodendroglioma) lub wyściółczaków (ependymoma),
które to podobieństwo było przypuszczalnie przyczyną nierozpoznawania
tego nowotworu w przeszłości. O jego wyjątkowej cesze - różnicowaniu
w kierunku neurocytarnym - świadczy ekspresja antygenów typowych dla
neuronów (NSE - neuron specific enolase, synaptofizyna) przy braku
ekspresji antygenów glejowych (GFAP - glial fibrillary acidic protein)
i nerwów obwodowych (S-100, chromogranina). Niezwykle pomocna przy
diagnozie jest mikroskopia elektronowa (ujawnia różnicowanie
neuronalne na poziomie organelli - obecne są mikrotubule, synapsy i
ziarna neurosekrecyjne).
(zwróćcie, proszę, uwagę, że przeważająca większość nowotworów
CSN różnicuje się w kierunku glejowym). W przeciwieństwie do
glejaków cechuje się stosunkowo łagodnym przebiegiem klinicznym,
choć opisano bardzo rzadkie źle rokujące warianty anaplastyczne.
W postaci typowej całkowita resekcja (jest zwykle dobrze odgraniczony)
zapewnia trwałe wyleczenie u około 80 % chorych.
Przypuszczalnie jest dość częstym nowotworem, brak jednakże jeszcze
dokładnych danych statystycznych.
====================[koniec dygresji]===========================
morfologia makroskopowa :
substancja biała mózgu, rzadziej pień mózgu i rdzeń kręgowy. w
móżdżku praktycznie nie występuje.
charakterystyczny wielobarwny przekrój - obszary czerwone (wyna-
czynienia) sąsiadują z regionami szarymi (zachowana żywa nowot-
worowa tkanka glejowa), żółtymi (martwicza tkanka nowotworowa) i
cystami degeneracyjnymi (wypełnione skrzepliną lub żółtą treś-
cią).
może przybierać formę 'guza motylowatego' przerastając poprzez
corpus callosum na drugą stronę mózgu. może przybierać kształt
kulisty, pozornie otorebkowany. w ok 6% jest wieloogniskowy.
naciekając oponę twardą może naśladować klinicznie i makroskopo-
wo oponiaka.
morfologia mikroskopowa :
krańcowy polimorfizm komórkowy, wyrażający się różnorodnością
kształtów i rozmiarów tak jąder jak i cytoplazmy komórek. roz-
ległe ogniska martwicy nacieczone przez leukocyty. selektywne
przeżywanie komórek nowotworowych w sąsiedztwie naczyń daje
charkterystyczny obraz 'rzekomych palisad'.
w rozopznaniu pomocna bywa impregnacja przy użyciu soli srebra
sposobem Cajala - wykazuje całkowity brak form dojrzałych wśród
komorek nowotworowych a spotykane czasem niepełne różnicowanie
przyjmuje charakter astrocytarny.
glioblastoma multiforme jest na ogół GFAP (+)
podobnie jak i w innych złośliwych (także przerzutowych !) no-
wotworach OUN spotyka się rozrosty naczyniowe, przybierające
czasem postać litych pól śródbłonka - w 2-10% (średnio około 8%)
przypadków ten początkowo nienowotworowy składnik zrębu może
ulec przekształceniu złośliwemu. W efekcie powstaje nowotwór
będący 'mieszanką' glejaka i mięsaka określany mianem 'gliosarcoma'.
(zwykle składnik mięsakowy przypomina mięsaka naczyniowego -
angiosarcoma, rzadziej fibrosarcoma, osteosarcoma, chondrosarcoma
lub rhabdomyosarcoma)
jakowi). Nowotwory te, częściej niż 'czyste' glejaki, przerzutują
poza OUN, przerzuty mogą zawierać czasem wyłącznie komponentę mięsakową.
uwagi kliniczne :
objawy trwają najwyżej kilka miesięcy :
ogólne (bóle głowy, wymioty, zaburzenia psychiczne, zaburzenia
świadomości i inne objawy ciasnoty śródczaszkowej)
lokalizacyjne (padaczka, niedowłady, zaburzenia czucia)
przeżycia ponad 18 miesięczne są rzadkością.
w Polsce nie wykonuje się biopsji stereotaktycznych mózgu, w
związku z czym rozpoznanie histologiczne stawiane jest śródope-
racyjnie. leczenie chirurgiczne glejaków daje nieco gorsze wyni-
ki niż napromienienie + chemioterapia.
przerzuty poza OUN są sporadyczne (okoliczne węzły chłonne, wąt-
roba, płuca) - częściej mogą wystąpić po paliatywnym podłączeniu
zastawki odprowadzającej płyn mózgowo- rdzeniowy do układu żyl-
nego lub otrzewnej.
u 25 % pacjentów sekcyjnie stwierdza się wieloogniskowy wysiew
nowotworu drogą płynu mózgowo rdzeniowego.
M E N I N G I O M A
= arachnoendothelioma = fibroblastoma meningeale = oponiak
najczęstszy nowotwór OUN pochodzenia innego niż neuroektodermal-
ne. wywodzi się z komórek opony twardej, pajęczej, z ziarnistoś-
ci pajęczynowki, rzadziej z opony miękkiej lub okołonaczyniowej
tkanki łącznej.
epidemiologia :
szczyt występowania 40-55 rż, kobiety chorują 2 * częściej.
wedle różnych statystyk stanowi 10-24% nowotworów śródczaszko-
wych i około 25% nowotworów wewnątrzrdzeniowych, przy czym oponiaki
wenątrzczaszkowe są 10 * częstsze niż wewnątrzrdzeniowe. Rzadką
lokalizacją jest oczodół (około 2%). W części przypadków choroby
von Recklinghausena (neurofibromatosis - obecność mnogich nerwiaków
osłonkowych i nerwiakowłókniaków z dość dużym prawdopodobieństwem
transformacji złośliwej w neurosarcoma) występują też mnogie oponiaki.
morfologia makroskopowa :
położony zwykle nadnamiotowo (sklepistości i sąsiedztwo sierpu),
guzy leżące podpajęczynówkowo okazują się być zepolone z oponą
twardą.
na ogół pojedynczy kulisty guz. sąsiedztwo rynienki węchowej i
dno dołu środkowego czaszki - guzy plaskie ('meningeome en pla-
que').
typowa dla oponiaków (i sprawiająca spore kłopoty neurochirur-
gom) jest obecność podwójnego unaczynienia : podstawowe poprzez
szypułę guza (od opony twardej z układu tętnicy szyjnej zewnęt-
rznej) i dodatkowe, wytwarzające się w miarę wzrostu guza od
opony naczyniowej oddzielającej nowotwór od tkanki mózgowej.
opona naczyniowa z czasem grubieje (ucisk i niedotlenienie),
tworząc torebkę rzekomą.
oponiaki mogą wrastać do żył śródkościa. mogą powodować wew-
nątrz- i zewnątrzczaszkowy odzczynowy rozrost kości.
mikroskopowo :
wg WHO 9 typów histologicznych.
Do najczęstszych należą oponiaki meningoendotelialne (meningeoma
meningotheliale - komórki oponiaka są wówczas identyczne z normalnymi
komórkami opnowymi :
- niewyraźne granice międzykomórkowe (sprawiają wrażenie syncy-
tium - w rzeczywistości łączą się wypustkami i desmosomami)
- jasne, okrągłe jądra ze skupioną na obwodzie chromatyną
- pęczki włókien srebrochłonnych dzielące tkankę nowotworu na
zraziki
częsty jest też oponiak fibroblastyczny (m.fibroblasticum) i łą-
czący cechy 2 powyższych oponiak przejściowy (m.transitionale -
z licznymi ciałkami kłębkowymi i piaszczakowatymi - psammoma).
Rzadszy jest oponiak naczyniakowy (m. angiomatosum).
wariant zbudowany z nowotworowych pericytów (m. haemangiopericy-
ticum) podobnie jak heamangiopericytoma (tkanki miękkie) zacho-
wuje się bardziej agresywnie niż inne częste typy (jak nowotwór
złośliwy miejscowo).
ogółem złośliwych jest około 5% oponiaków (histologicznie odpowiadają
one haemangiopericytoma i anaplastycznym mięsakom pochodzenia oponowego),
aczkolwiek linia podziału między oponiakami 'łagodnymi' i 'złośliwymi'
nie jest ostra. Za złośliwością silnie przemawia naciekanie otaczającej
guz tkanki nerwowej. Przerzutowanie jest oczywiście pewnym dowodem
złośliwości, jednakże występuje rzadko. Przerzutuje najczęściej m.papillare
(brodawczakowy) - najbardziej złośliwy wariant, spotykany głównie u dzieci.
Korelacja między budową histologiczną oponiaka, a jego biologią (a więc
potencjalnym przerzutowaniem i dawaniem wznów), poza przypadkami
haemangiopericytoma, jest mała.
Czynnikiem najsilniej związanym z prawdopodobieństwem wznowy jest
nieradykalność zabiegu operacyjnego.
Zawartość DNA w cytoplaźmie (stopień polidii oceniany za pomocą
cytofluorometru) oraz wielkość jądra komórkowego nie mają wartości
prognostycznej - większość oponiaków jest diploidalna (w tym niemal wszystkie
typu haemangiopericytoma !). Pewną rolę odgrywa natomiast indeks
proliferacyjny, wyrażony odsetkiem komórek w fazie S (in wyższy, tym większe
prawdopodobieństwo złośliwego przebiegu).
uwagi kliniczne :
zwykle kilkuletnia historia.
możliwe całkowite wyleczenie pod warunkiem doszczętności operac-
ji - wznowy wynikają z pozostawienia tkanki nowotworowej (trudne
warunki operacyjne, nie wykryte wrastanie guza w żyły czaszki) i
dotyczą 5-15%. występują bardzo późno (średnio 6.5 roku po ope-
racji).
możliwe, choć rzadkie są przerzuty poza OUN (zwykle krwiopochod-
ne do płuc).
często jest bezobjawowy - przy dokładnie wykonywanych badaniach
pośmiertnych znajduje się go w 1/100 sekcji (czyli 2/3 oponia-
ków).
N E U R I N O M A
schwannoma = neurilemmoma = nerwiak osłonkowy
pochodzi z neuroektodermalnych komórek osłonkowych nerwu (komór-
ki Schwanna).
epidemiologia :
szczyt występowania ok 45 rż, przeważają kobiety.
morfologia makroskopowa :
rozwija się w łączności z nerwami czaszkowymi i rdzeniowymi (ta-
ki zaliczany jest do nowotworów OUN) oraz obwodowymi (jest wów-
czas nowotworem tkanek miękkich).
nerwy czaszkowe : prawie wyłącznie VIII (najczęstszy guz kąta
mostowo- móżdżkowego), rzadziej V.
nerwy rdzeniowe - prawie wyłącznie korzonek grzbietowy.
dość twardy, szaroróżowy na przekroju, bez obszarów martwiczych,
krwotocznych i cystowatych. możliwe oddzielenie od tkanki mózgo-
wej lub pnia nerwu obwodowego (w przeciwieństwie do neurofibro-
ma, który zwykle przerasta nerw).
morfologia mikroskopowa :
bogate unaczynienie. w przeciwieństwie do neurofibroma nie two-
rzą aksonów.
zawiera wyłącznie kolagen typu III, podczas gdy włókniaki kola-
gen typu I, a nerwiakowłókniaki (neurofibroma) mieszaninę typów
I i III.
2 typy utkania nowotworowego (często współistniejące) :
Antoni A - pęczki wrzecionowatych dwubiegunowych komórek o jąd-
rach ułożonych na jednym poziomie - powstają typowe
palisady. czasem komórki wrzecionowate grupują się
tworząc ciałka Verocay'a przypominające ciałka doty-
kowe. brak mitoz.
Antoni B - utkanie bardziej chaotyczne (nie tworzą się palisady)
i uboższe w komórki - obfita jest natomiast słabo
barwliwa substancja podstawowa. możliwe, że jest to
zdegenerowane utkanie typu A. może przypominać gliob-
lastoma, ale jest zawsze GFAP (-).
uwagi kliniczne :
nowotwór niezłośliwy, wolno rosnący.
nerwiak n VIII - typowy 2-fazowy przebieg :
- okres otiatryczny (upośledzenie słuchu po stronie guza, szum w
uchu)
- okres neurologiczny (guz wykracza poza kanał słuchowy wewnęt-
rzny i uciska struktury kąta mostowo-
móżdżkowego (zaburzenia równowagi, oczop-
ląs, bóle głowy, porażenia nerwu twarzo-
wego, utrata odruchu rogówkowego, utrata
czucia na tylnej ścianie zewnętrznego ka-
nału słuchowego)
wczesne usunięcie guza umożliwia wyleczenie onkologiczne (utrata
słuchu jest nieodwracalna).
w chorobie von Recklinghausena występują mnogie neurilemmomaty
nerwów czaszkowych, skóry i tkanki podskórnej razem z mnogimi
nerwiakowłókniakami (neurofibroma - te ostatnie przeważają), a w
postaci oponowej także mnogie oponiaki. w chorobie v.R. występu-
ją także często złośliwe warianty nerwiaka - schwannoma malig-
num, ale wyłącznie w nerwach obwodowych, nigdy śródczaszkowo.