miracidium
Nowicjusz
MONITOROWANIE DZIAŁAŃ NIEPOŻĄDANYCH
monitorujemy działania niepożądane leków będących na rynku krócej niż 5 lat
skutki uboczne stosowania tych leków znamy tylko z badań przedrejestracyjnych
są to skutki wynikające z mechanizmów działania i efektów komórkowych
badanie prowadzi się na grupie 1500 osób więc działania uboczne osobniczo zmienne mogą pozostać niezauważone
cel badania: wychwycić ewentualny zachorowalności i śmiertelności
na co zwracać uwagę przed podaniem leku?
jakie były kryteria wyłączenia z badań (jaka grupa osób mogąca generować jakiś objaw niepożądany została wykluczona z badań)
leki łączone częstości występowania działań niepożądanych
wiek (czy w danym wieku lek ma więcej działań niepożądanych)
czy raportowane są wszystkie działania niepożądane czy tylko ciężkie?
do ciężkich działań niepożądanych należą:
każde które wymagają hospitalizacji
każde które wymagają wydłużenia czasu hospitalizacji
każde działania niepożądane występujące u kobiet w ciąży
najczęstsze ciężkie działania niepożądane:
zaburzenia akcji serca
alergie
są częstsze u osób starszych i dzieci
jakie znaczenie ma monitorowanie?
• poszczególne ośrodki wymieniają się spostrzeżeniami i mogą wykluczyć szczególnie niebezpieczne leki z rynku farmaceutycznego
czynniki ryzyka wzrostu prawdopodobieństwa wystąpienia polekowego uszkodzenia
przewodu pokarmowego
1. wiek pacjenta powyżej 65 roku życia
2. choroba wrzodowa w wywiadzie
przykład: pacjent ma bóle reumatyczne spowodowane stanem zapalnym i wrzody żołądka na początku wykluczamy paracetamol i opioidy ponieważ nie mają działania
p/zapalnego
chcemy mu przepisać NSAID
wykluczamy te z dużym powinowactwem do COX1
(ketoprofen, naproksen, ibuprofen)
wybieramy jak najbardziej preferencyjne w stosunku do COX2
(monoksyklam, nimedulid)
3. rodzaj i dawka stosowanego NSAID (niesterydowe leki przeciwzapalne przyjmowane w różnych dawkach mają różne działanie: przeciwbólowe lub przeciwzapalne, więc naszemu pacjentowi z chorobą wrzodową możemy zalecić niską dawkę przeciwzapalną NSAID, a przeciwbólowo lek o innym mechanizmie działania przeciwbólowego)
4. długotrwałe unieruchomienie (ponieważ wiąże się z procesem miażdżycowym i zmniejsza barierę śluzówkową żołądka)
5. towarzyszące choroby serca i naczyń
6. równoczesne stosowanie leków z grupy antacida i H2-blokerów
H2-blokery były stosowane jako leki osłaniające w leczeniu niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi. Działają one w mechanizmie zmniejszenia wydzielania kwasu solnego redukując w ten sposób objawy bólowe towarzyszące chorobie wrzodowej. Pacjent nie odczuwając bólu nie wiedział, że jest chory i mogło dochodzić do ciężkich powikłań, np.: ulcus ruptum
dobrze osłaniająco działają inhibitory pompy protonowej
nie powinno się stosować mleczek ponieważ powodują one pH, a w zasadowym środowisku maleje wchłanianie słabych kwasów, którymi są NSAID w tym mechanizmie zostaje zmniejszone działanie NSAID
7. równoczesne stosowanie innych leków, które mogą nasilać uszkodzenia śluzówki
przewodu pokarmowego
(glikokortykosterydy, doustne antykoagulanty, bifosfoniany, leki mukolityczne, escyna)
nie należy także podawać dwóch NSAID:
○ współzawodniczą o miejsce wiązania na COX1
○ efekt pułapowy
łączymy NSAID i paracetamol (hamuje COX3 więc działania się uzupełniają)
lub słabe opioidy
Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego w następstwie stosowania NSAID
lek iloraz szans wystąpienia krwawienia
Ketoprofen 23,7
Piroksykam 13,7
Indometacyna 11,3
Diklofenak 4,2
Ibuprofen 2,0
Kojarzenie NSAID, a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych
Iloraz szans krwawienia z przewodu pokarmowego 2,04 vs 3,5
Iloraz szans wystąpienia hepatotoksyczności 0,0 vs 6,0
Iloraz szans wystąpienia nefrotoksyczności 0,0 vs 7,7
NSAID a ciąża i karmienie piersią
I I II TRYMESTR
○ kategoria bezpieczeństwa B, lek może być stosowany w przypadku zdecydowanej konieczności, jeśli korzyści w znacznym stopniu przekraczają ryzyko działań niepożądanych
○ NSAID nie powoduje wzrostu ryzyka wystąpienia u płodu zaburzeń rozwojowych, jednak ich podanie w pierwszych tygodniach ciąży zwiększa ryzyko poronienia
(nawet przy jednokrotnym podaniu)
III TRYMESTR
○ przeciwwskazane
○ hamują czynność skurczową macicy
zwiększają ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego
LAKTACJA
○ bezwzględnie unikać Diklofenaku, Ketoprofenu, Piroksykamu
○ preferowane: Paracetamol, Ibuprofen
* Metamizol w ciąży ryzyka guza Wilmsa
ignorowanie przeciwwskazań i ograniczeń stosowania leków jako czynnik ryzyka wystąpienia działań niepożądanych
Lek Ograniczenie Działania niepożądane
Aspiryna <12-16 r.ż. (UK) Zespół Rey’a
Diphergan <2 r.ż. Zaburzenia ze strony CSN, istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy podaniem leku a zespołem nagłej śmierci niemowląt
Metamizol
(Pyralgina) brak bad. dotycz.
stos. leku u dzieci Agranulocytoza (powstaje w mechanizmie idiosynkrazji- możliwa nawet przy pierwszej dawce)
Thiocodin <12 r.ż. Bóle, zawroty głowy, suchość w jamie ustnej, depresja ośrodka oddechowego
Sulfarinol <12 r.ż. Reakcje alergiczne, obrzęk naczynioruchowy,
zespół Stevensa-Johnsona
Detreomycyna miejscowo <12 r.ż. Agranulocytoza
stosowanie metamizolu a ryzyko wystapienia agranulocytozy
Podanie Iloraz szans wystąpienia
pojedyncze 14,7
przez 2-3 dni 34,4
przez 11-31 dni 167,7
stosowanie leków w sposób niewskazany, który nie został potwierdzony w badaniach klinicznych,
a może się wiązać ze zwiększeniem częstości działań niepożądanych
Lek Sposób stosowania Działania niepożądane
Atecortin
(zawiesina do
oczu i uszu) stosowane do nosa Polimyksyna B zawarta w leku indukuje degranulacje komórki tucznej przewlekły katar
Aspiryna
Polopiryna do płukania gardła Reakcje uczuleniowe po kontakcie ze śluzówkami
Antybiotyki
β-laktamowe
Makrolidy aplikacja dopochwowa w postaci gałek Antybiotyki te nie wykazują działania miejscowego, ulegają absorpcji z pochwy nie zawsze osiągając stężenia terapeutyczne w surowicy, ryzyko oporności
Hydrokortyzon inhalacje układu oddechowego Hydrokortyzon ulega szybkiej absorpcji z błon śluzowych, znaczne ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych i skurczu głośni
niewłaściwa dawka i droga podania jako przyczyna nieskuteczności leczenia na przykładzie paracetamolu
Podanie doustne Podanie doodbytnicze
○ skuteczna dawka 10-15 mg/kg m.c./dawkę
○ szybkie wchłaniane w jelicie cienkim
○ biodostępność 85-98%
○ Tmax = 1-2h
○ T1/2 = 3-4h ○ skuteczna dawka 20-25 mg/kg m.c./kg
○ biodostępność 30-40%
○ Tmax = 1-2h
stosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) jako czynnik ryzyka niekorzystnych interakcji farmakokinetycznych
hamują aktywację CYP 3A4
Fluoksetyna
Fluwoksamina
Paroksetyna
Sertralina
hamują aktywację CYP 2D6 (który metabolizuje tramadol)
Fluoksetyna
Paroksetyna
• zespól serotoninowy zaburzenia świadomości, niepokój, mioklonie,
biegunka, wysoka gorączka, dreszcze
uzależnienie od benzodiazepin niebezpieczne działania niepożądane
benzodiazepiny należą do 100 najczęściej przepisywanych leków
benzodiazepiny można stosować u osób z niskim ryzykiem uzależnienia do 4 tygodni
objawy zespołu odstawienia: tachykardia, nudności, wymioty, nadmierna potliwość, tremor rąk, bezsenność, halucynacje, drgawki
benzodiazepiny leki niebezpieczne w okresie ciąży i karmienia piersią
○ działanie teratogenne rozszczep podniebienia, wady cewy nerwowej, zespół abstynencyjny, zaburzenia oddychania, zaburzenia połykania, osłabienie mięśniowe, zaburzenia termoregulacji
○ karmienie piersią masy ciała, zaburzenia połykania, drżenia mięśniowe
FARMAKOTERAPIA OPTYMALNA
skuteczna
bezpieczna
uzasadniona ekonomicznie
monitorujemy działania niepożądane leków będących na rynku krócej niż 5 lat
skutki uboczne stosowania tych leków znamy tylko z badań przedrejestracyjnych
są to skutki wynikające z mechanizmów działania i efektów komórkowych
badanie prowadzi się na grupie 1500 osób więc działania uboczne osobniczo zmienne mogą pozostać niezauważone
cel badania: wychwycić ewentualny zachorowalności i śmiertelności
na co zwracać uwagę przed podaniem leku?
jakie były kryteria wyłączenia z badań (jaka grupa osób mogąca generować jakiś objaw niepożądany została wykluczona z badań)
leki łączone częstości występowania działań niepożądanych
wiek (czy w danym wieku lek ma więcej działań niepożądanych)
czy raportowane są wszystkie działania niepożądane czy tylko ciężkie?
do ciężkich działań niepożądanych należą:
każde które wymagają hospitalizacji
każde które wymagają wydłużenia czasu hospitalizacji
każde działania niepożądane występujące u kobiet w ciąży
najczęstsze ciężkie działania niepożądane:
zaburzenia akcji serca
alergie
są częstsze u osób starszych i dzieci
jakie znaczenie ma monitorowanie?
• poszczególne ośrodki wymieniają się spostrzeżeniami i mogą wykluczyć szczególnie niebezpieczne leki z rynku farmaceutycznego
czynniki ryzyka wzrostu prawdopodobieństwa wystąpienia polekowego uszkodzenia
przewodu pokarmowego
1. wiek pacjenta powyżej 65 roku życia
2. choroba wrzodowa w wywiadzie
przykład: pacjent ma bóle reumatyczne spowodowane stanem zapalnym i wrzody żołądka na początku wykluczamy paracetamol i opioidy ponieważ nie mają działania
p/zapalnego
chcemy mu przepisać NSAID
wykluczamy te z dużym powinowactwem do COX1
(ketoprofen, naproksen, ibuprofen)
wybieramy jak najbardziej preferencyjne w stosunku do COX2
(monoksyklam, nimedulid)
3. rodzaj i dawka stosowanego NSAID (niesterydowe leki przeciwzapalne przyjmowane w różnych dawkach mają różne działanie: przeciwbólowe lub przeciwzapalne, więc naszemu pacjentowi z chorobą wrzodową możemy zalecić niską dawkę przeciwzapalną NSAID, a przeciwbólowo lek o innym mechanizmie działania przeciwbólowego)
4. długotrwałe unieruchomienie (ponieważ wiąże się z procesem miażdżycowym i zmniejsza barierę śluzówkową żołądka)
5. towarzyszące choroby serca i naczyń
6. równoczesne stosowanie leków z grupy antacida i H2-blokerów
H2-blokery były stosowane jako leki osłaniające w leczeniu niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi. Działają one w mechanizmie zmniejszenia wydzielania kwasu solnego redukując w ten sposób objawy bólowe towarzyszące chorobie wrzodowej. Pacjent nie odczuwając bólu nie wiedział, że jest chory i mogło dochodzić do ciężkich powikłań, np.: ulcus ruptum
dobrze osłaniająco działają inhibitory pompy protonowej
nie powinno się stosować mleczek ponieważ powodują one pH, a w zasadowym środowisku maleje wchłanianie słabych kwasów, którymi są NSAID w tym mechanizmie zostaje zmniejszone działanie NSAID
7. równoczesne stosowanie innych leków, które mogą nasilać uszkodzenia śluzówki
przewodu pokarmowego
(glikokortykosterydy, doustne antykoagulanty, bifosfoniany, leki mukolityczne, escyna)
nie należy także podawać dwóch NSAID:
○ współzawodniczą o miejsce wiązania na COX1
○ efekt pułapowy
łączymy NSAID i paracetamol (hamuje COX3 więc działania się uzupełniają)
lub słabe opioidy
Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego w następstwie stosowania NSAID
lek iloraz szans wystąpienia krwawienia
Ketoprofen 23,7
Piroksykam 13,7
Indometacyna 11,3
Diklofenak 4,2
Ibuprofen 2,0
Kojarzenie NSAID, a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych
Iloraz szans krwawienia z przewodu pokarmowego 2,04 vs 3,5
Iloraz szans wystąpienia hepatotoksyczności 0,0 vs 6,0
Iloraz szans wystąpienia nefrotoksyczności 0,0 vs 7,7
NSAID a ciąża i karmienie piersią
I I II TRYMESTR
○ kategoria bezpieczeństwa B, lek może być stosowany w przypadku zdecydowanej konieczności, jeśli korzyści w znacznym stopniu przekraczają ryzyko działań niepożądanych
○ NSAID nie powoduje wzrostu ryzyka wystąpienia u płodu zaburzeń rozwojowych, jednak ich podanie w pierwszych tygodniach ciąży zwiększa ryzyko poronienia
(nawet przy jednokrotnym podaniu)
III TRYMESTR
○ przeciwwskazane
○ hamują czynność skurczową macicy
zwiększają ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego
LAKTACJA
○ bezwzględnie unikać Diklofenaku, Ketoprofenu, Piroksykamu
○ preferowane: Paracetamol, Ibuprofen
* Metamizol w ciąży ryzyka guza Wilmsa
ignorowanie przeciwwskazań i ograniczeń stosowania leków jako czynnik ryzyka wystąpienia działań niepożądanych
Lek Ograniczenie Działania niepożądane
Aspiryna <12-16 r.ż. (UK) Zespół Rey’a
Diphergan <2 r.ż. Zaburzenia ze strony CSN, istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy podaniem leku a zespołem nagłej śmierci niemowląt
Metamizol
(Pyralgina) brak bad. dotycz.
stos. leku u dzieci Agranulocytoza (powstaje w mechanizmie idiosynkrazji- możliwa nawet przy pierwszej dawce)
Thiocodin <12 r.ż. Bóle, zawroty głowy, suchość w jamie ustnej, depresja ośrodka oddechowego
Sulfarinol <12 r.ż. Reakcje alergiczne, obrzęk naczynioruchowy,
zespół Stevensa-Johnsona
Detreomycyna miejscowo <12 r.ż. Agranulocytoza
stosowanie metamizolu a ryzyko wystapienia agranulocytozy
Podanie Iloraz szans wystąpienia
pojedyncze 14,7
przez 2-3 dni 34,4
przez 11-31 dni 167,7
stosowanie leków w sposób niewskazany, który nie został potwierdzony w badaniach klinicznych,
a może się wiązać ze zwiększeniem częstości działań niepożądanych
Lek Sposób stosowania Działania niepożądane
Atecortin
(zawiesina do
oczu i uszu) stosowane do nosa Polimyksyna B zawarta w leku indukuje degranulacje komórki tucznej przewlekły katar
Aspiryna
Polopiryna do płukania gardła Reakcje uczuleniowe po kontakcie ze śluzówkami
Antybiotyki
β-laktamowe
Makrolidy aplikacja dopochwowa w postaci gałek Antybiotyki te nie wykazują działania miejscowego, ulegają absorpcji z pochwy nie zawsze osiągając stężenia terapeutyczne w surowicy, ryzyko oporności
Hydrokortyzon inhalacje układu oddechowego Hydrokortyzon ulega szybkiej absorpcji z błon śluzowych, znaczne ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych i skurczu głośni
niewłaściwa dawka i droga podania jako przyczyna nieskuteczności leczenia na przykładzie paracetamolu
Podanie doustne Podanie doodbytnicze
○ skuteczna dawka 10-15 mg/kg m.c./dawkę
○ szybkie wchłaniane w jelicie cienkim
○ biodostępność 85-98%
○ Tmax = 1-2h
○ T1/2 = 3-4h ○ skuteczna dawka 20-25 mg/kg m.c./kg
○ biodostępność 30-40%
○ Tmax = 1-2h
stosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) jako czynnik ryzyka niekorzystnych interakcji farmakokinetycznych
hamują aktywację CYP 3A4
Fluoksetyna
Fluwoksamina
Paroksetyna
Sertralina
hamują aktywację CYP 2D6 (który metabolizuje tramadol)
Fluoksetyna
Paroksetyna
• zespól serotoninowy zaburzenia świadomości, niepokój, mioklonie,
biegunka, wysoka gorączka, dreszcze
uzależnienie od benzodiazepin niebezpieczne działania niepożądane
benzodiazepiny należą do 100 najczęściej przepisywanych leków
benzodiazepiny można stosować u osób z niskim ryzykiem uzależnienia do 4 tygodni
objawy zespołu odstawienia: tachykardia, nudności, wymioty, nadmierna potliwość, tremor rąk, bezsenność, halucynacje, drgawki
benzodiazepiny leki niebezpieczne w okresie ciąży i karmienia piersią
○ działanie teratogenne rozszczep podniebienia, wady cewy nerwowej, zespół abstynencyjny, zaburzenia oddychania, zaburzenia połykania, osłabienie mięśniowe, zaburzenia termoregulacji
○ karmienie piersią masy ciała, zaburzenia połykania, drżenia mięśniowe
FARMAKOTERAPIA OPTYMALNA
skuteczna
bezpieczna
uzasadniona ekonomicznie