miracidium
Nowicjusz
[ Dodano: 2 Czerwiec 05, 15:12 ]
N O W O T W O R Y W Y W O D Z Ą C E S I Ę Z P I E R -
W O T N E J K O M Ó R K I P Ł C I O W E J
(nowotwory germinalne)
NOWOTWORY JĄDRA
----------------------
pośród nowotworów jądra nowotwory germinalne stanowią zdecydowa-
ną większość (92-97%)
epidemiologia
2-3 przypadki/100 000 mężczyzn/rok. stanowią 1% wszystkich nowotworów
złośliwych u mężczyzn.
częstsze u rasy białej. grupa wiekowa 20-39 - szczyt występowa-
nia (średni wiek pacjentów 29 lat, ok 6 /100 000/rok). w tej
grupie wiekowej są to najczęstsze nowotwory lite i najczęstsza
przyczyna zgonu z powodu nowotworu.
3-modalny rozkład częstości (główny szczyt jw, 2 mniejsze w
okresie niemowlęcym i po 60 rż). Krajem o zaskakująco wysokiej
zachorowalności jest Dania (ok 6-8/100 000wszystkich mężczyzn/rok). Fakt ten jest
trudny do wtłumaczenia (spekulowano np nad rolą popularności ro-
werów w Danii). Wydaje się, że przyczyna leży w dość niskim, wbrew
pozorom poziomie pediatrii w Danii (zaledwie ok 160 pediatrów na
ok 4.5 mln ludności - pediatrią parają się zwykle lekarze ogólni),
i co za tym idzie, małą wykrywalnością kryptorchizmu.
etiologia
nieznana. wiadomo, że :
- pewną rolę odgrywają czynniki genetyczne - częstsze występowa-
nie rodzinne, jeszcze częstsze u braci, szczególnie bliźniąt
monozygotycznych.
- u posiadaczy nowotworu po jednej stronie częściej występują
nowotwory po stronie przeciwnej.
- częsty rozwój w gonadzie dysgenetycznej.
- częstszy rozwój w niezstąpionym jądrze - na ogół nasieniak,
(różnie to podają, ale wzrost ryzyka jest oceniany na minimum
40 *, szczególnie niebezpieczne jest brzuszne położenie niez-
stąpionej gonady.) u osób z jednym niezstąpionym jądrem częś-
ciej występują też nowotwory w jądrze sąsiednim, prawidłowo
położonym. sprowadzenie niezstąpionych jąder prawdopodobnie
nie zabezpiecza przed powstaniem nowotworu ale niewątpliwie
ułatwia jego wczesne wykrycie.
- nosiciele wirusa HIV obarczeni są 50* większym ryzykiem
- podejrzewane ale nie do końca pewne czynniki ryzyka to :
- przejście zapalenia jądra (orchitis) - np w przebiegu świn-
ki
- uraz jądra
- uzależnienie od LSD
- narażenie na promieniowanie mikrofalowe (radar)
- przyjmowanie przez matkę estrogenów w czasie ciąży
- wg Actualites Therapeutiques (Nov.89) w wyższych warstwach
socjoekonomicznych występują 2.5 * częściej
klasyfikacja histologiczna wg WHO
- nowotwory o jednolitym utkaniu [38%]
seminoma (nasieniak)
seminoma spermatocyticum (nasieniak spermatocytarny - jego przynależność
do tej grupy nowotworów nie jest powszechnie akceptowana)
carcinoma embryonale (rak zarodkowy)
polyembryoma
teratoma (potworniak)
maturum (dojrzały)
immaturum (niedojrzały)
cum transformatione maligna (z przemianą złośliwą)
tumor sinus endodermalis (=yolk sac tumor, =carcinoma embryo-
nale typus infantilis, rak zarodkowy
typu dziecięcego)
choriocarcinoma (kosmówczak złośliwy, nabłoniak kosmówkowy)
- nowotwory o utkaniu niejednolitym [62%]
carcinoma embryonale + teratoma (teratocarcinoma)
choriocarcinoma + jakikolwiek inny typ
inne połączenia
SEMINOMA - nasieniak
w porównaniu do ogółu nowotworów germinalnych występuje w nieco
starszej grupie wiekowej i jest nieco mniej złośliwy. stanowi
31% nowotworów o jednolitym utkaniu i wchodzi w skład 72% nowot-
worów o utkaniu niejednolitym. czysty histologicznie nasieniak
nie wydziela AFP ani HCG.
makroskopowo : jądro powiększone (ale nie koniecznie), dość cha-
rakterystyczne jest zachowanie konturów jądra (nasieniaki raczej
nie naciekają torebki jądra). na przekroju szarobiały, czasem
zrazikowy,możliwe obszary martwicze, ale rzadko o charakterze
krwotocznym. czysty nasieniak nie tworzy cyst.
mikroskopowo : wszystkie komórki nowotworowe podobne do siebie -
średniej wielkości, okrągłe lub wielokątne, o wyraźnych grani-
cach. jasna cytoplazma (glikogen). duże, eozynofilne, centralnie
położone jądro zajmuje 1/2 - 1/3 komórki i zawiera 1-2 jąderka.
figur mitotycznych jest niewiele, ale 10% nasieniaków cechuje
się dużą aktywnością mitotyczną (ponad 10 mitoz/HPF - seminoma
anaplsticum) i większą agresywnością. komórki nowotworowe tworzą
zwykle sznury, zrąb dzielący miąższ guza na płaciki jest nacie-
czony przez limfocyty, rzadziej zawiera komórki olbrzymie typu
Langhansa. Około 5% nasieniaków zawiera utkanie syncytiotrofoblastu
(ale nie cytotrofoblastu) i może produkować HCG - ten typ nasieniaka
nie jest traktowany jako nowotwór o utkaniu mieszanym a biologią
nie różni się od 'czystego' nasieniaka.
rokowanie : niezwykle promienioczuły, przeżycia 5-letnie w wy-
padku guzów ograniczonych do jądra wynoszą 95%. jeśli dochodzi
do zgonu to zwykle w ciągu 2 lat od diagnozy, przeżycie 5 lat
praktycznie daje gwarancję wyleczenia.
--------------------[ dygresja ]-----------------------------
ostatnio karierę robi pojęcie 'seminoma in situ'. zaobserwowa-
no, że w punktatach jąder, wykonanych zwykle z powodu oligo-
spermii, znajduje się czasem ogniska silnie atypowych komórek
w obrębie nabłonka nasieniotwórczego, a nawet nacieki z tych
komórek w podścielisku. Istnieją doniesienia o przejściu tego
typu zmian w pełnoobjawowy nowotwór germinalny (nie koniecznie
nasieniak !). wydaje się, że w świetle ww spostrzeżeń należałoby
zrewidować schemat histogenetyczny nowotworów z pierwotnej komór-
ki płciowej stworzony przez Teiluma - z komórek nasieniaka mogły
by powstawać : carcinoma embryonale, teratoma, yolk sac tumor i
inne rzadsze nowotwory germinalne (Mikułowski, 'teoria czworoś-
cianu'). ogniska 'carcinoma in situ' spotyka się szczególnie często
u chorych na germinalne nowotwory jądra w jądrze przeciwstronnym
(aż do 76% w materiale biopsyjnym, a więc znacznie częściej niż
rozwój jawnego klinicznie nowotworu w drugim jądrze. przypuszczalnie
większość ognisk 'carcinoma in situ' nie przechodzi w nowotwór
inwazyjny.
'teorię czworościanu' wspierają także :
- nie tak rzadkie współwystępowanie w jednym jądrze utkania nasieniaka
i nienasieniaka
- badania ploidii komórek nasieniaków i nienasieniaków (nasieniaki
wykazują zawartość DNA równą średnio 1.6 n, podczas gdy garnitur
chromosomalny nienasieniaków odpowiada średnio 1.4 n. sugeruje
to możliwość przekształcenia nasieniaków w nienasieniaki skutkiem nagłej
utraty części genomu [prawdopodobnie genów hamujących nowotworzenie].
hipotezę tę potwierdza fakt ostrej granicy pomiędzy utkaniami nasieniaka
i nienasieniaka w nowotworach mieszanych.
- histologia przerzutów - nawet w wypadkach zweryfikowanych histologicznie
'czystych' nasieniaków jąder przerzuty mogą odpowiadać budową
nienasieniakom.
klasyczny schemat histogenezy nowotworów germinalnych:
pierwotna k. płciowa
/
seminoma ca embryonale
/ |
/ |
yolk sac tumor choriocarcinoma teratoma
teoria czworościanu :
pierwotna k. płciowa
|
|
seminoma
/ | |
/ | |
/ | |
/ ca embryonale
/ / |
/ / |
teratoma yolk sac tumor
|
choriocarcinoma
SEMINOMA SPERMATOCYTICUM
7% nasieniaków
u starszych osób niż zwykłe nasieniaki (średnia wieku 65 lat).
makroskopowo nieco większe, miększe, zawierające przestrzenie
wypełnione śluzowatą substancją.
mikroskopowo - 3 populacje komórek :
- dominuje populacja komórek identyczna z tworzącą klasycznego
nasieniaka (śr ok 18 um)
- komórki podobne do spermatocytów II-rzędu (mniejsze, śr ok 6-8
um, nieco przypominające limfocyty)
- liczne wielojądrzaste komórki olbrzymie (50-100 um) o pocho-
dzeniu nowotworowym.
w zrębie brak nacieku limfocytarnego i reakcji ziarniniakowej z
komórkami Langhansa.
nie występuje poza jądrem (wywodzi się prawdopodobnie nie z to-
tipotencjalnych komórek germinalnych ale z występujących wyłącz-
nie w jądrach spermatogonii) - nie jest więc sensu stricto nowo-
tworem germinalnym. rokuje jeszcze lepiej.
CARCINOMA EMBRYONALE - rak zarodkowy
w postaci czystej 3% nowotworów germinalnych, utkanie ca embryo-
nale wchodzi w skład 47% nowotworów mieszanych. w postaci czys-
tej nie produkuje HCG, może produkować AFP.
makroskopowo : jedne z najmniejszych wśród germinalnych. często
nacieka torebkę jądra i najądrze. na przekroju miększy niż na-
sieniak, często krwotoczny, rzadko tworzy torbiele.
mikroskopowo : zbudowany ze "zdecydowanie rakowych" komórek -
dużych, anaplastycznych, z amfifilną cytoplazmą, często o niewy-
raźnych granicach międzykomórkowych. duże, eozynofilne jądra,
liczne figury mitotyczne. komórki tworzą zwykle układy gruczoło-
we, brodawczakowate lub cewkowate, rzadko jednolite "ławice".
zrąb nie ma cech charakterystycznych i jest zmienny - od ledwie
zauważalnego poprzez wyraźny, włóknisty aż po mięsakowaty (przy-
pominający nowotwór z komórek tkanki łącznej). immunohistochemicznie
wykazuje typową dla raków ekspresję cytokeratyn. swoistym markerem
carcinoma embryonale i 'carcinoma in situ' (mimo, że ten ostatni
histologicznie najbardziej zbliżony jest do nasieniaka) jest antygen
o nazwie '43-9F'.
rokowanie : promienioczuły mniej niż nasieniak. w latach 1970
przeżywalność 5-letnia wynosiła 25%, obecnie , dzięki chemiote-
rapii, przewyższa 80% w przypadkach ograniczonych do jądra i
sięga 70% w przypadkach z przerzutami.
CARCINOMA EMBRYONALE TYPUS INFANTILIS (YOLK SAC TUMOR, TUMOR SINUS ENDODERMALIS)
rak zarodkowy typu dziecięcego
odtwarza struktury zatoki endodermalnej i woreczka żółtkowego.
najczęstszy nowotwór germinalny u chłopców (zwykle poniżej 4
rż). u dorosłych w postaci czystej praktycznie nie spotykany,
wchodzi natomiast w skład 40% nowotworów mieszanych. wysoki po-
ziom AFP.
makroskopowo : szarożółty, śluzowy, "tłusty" na przekroju
mikroskopowo : siatkowate układy komórek nabłonkowch o kształcie
od płaskich poprzez sześcienne aż do walcowatych. charakterys-
tyczne struktury to ciałka Duvala, przypominające nieco kłębek
nerkowy ('glomeruloid structures'). czasami spotyka się w obrębie
typowego yolk sac tumor ogniska wykazujące cechy dojrzewania w kierunku
hepatocytarnym.
rokowanie : u dzieci 5-letnia przeżywalność 80%, u dorosłych
obszary yolk sac tumor w guzie mieszanym pogarszają rokowanie -
szczególnie często występują przerzuty do oun.
POLYEMBRYOMA - płodziak
niezwykle rzadki w postaci czystej (kilka przypadków w litera-
turze). składa się z ciałek embryoidnych (struktura przypomina-
jąca tarczkę zarodkową, otoczona przez luźną mezenchymę - całość
podobna do 2-tygodniowego zarodka). ciałka embryoidne często
wchodzą w skład potworniaków i raków zarodkowych.
CHORIOCARCINOMA - nabłoniak kosmówkowy
w postaci czystej najbardziej złośliwy z nowotworów germinalnych
ale równocześnie niezwykle rzadki (0.3%). wchodzące w jego skład
komórki syncytiotrofoblastu wytwarzają duże ilości HCG i ludz-
kiego laktogenu łożyskowego (HPL).
makroskopowo : mały, z obszarami marwicy i krwotoków. tkanka no-
wotworowa tworzy wąski rąbek na obwodzie martwicy. często guz
pierwotny jest tak mały, że pierwsze objawy pochodzą od przerzu-
tów.
mikroskopowo : 2 rodzaje komórek - cytotrofoblastyczne (wielo-
kątne, z jasną lub lekko różową cytoplazmą i dużymi hyperchroma-
tycznymi jądrami. tworzą lite pola lub struktury kosmkopodobne
(ale nigdy prawdziwe kosmki) otoczone przez syncytiotrofoblast.
nie produkują markerów - HCG i HPL, natomiast intensywnie się mnożą)
i syncytiotrofoblastyczne, nie dzielące się
(duże, 'dziwaczne', o bardzo nieregularnych kształtach i niewy-
raźnych granicach, czasem wielojądrzaste. cytoplazma może być
piankowata).
rokowanie : w rzadkiej czystej postaci wyjątkowo niekorzystne
TERATOMA - potworniak
nowotwory zawierające, w wypadku jąder, elementy wywodzące się z
minimum 2 listków zarodkowych: ektodermy, mezodermy i endodermy.
7% 'czystych' nowotworów germinalnych u dorosłych i 40% nowotwo-
rów jąder u dzieci. utakanie teratoma wchodzi w skład 47% nowot-
worów mieszanych. możliwa niewielka produkcja AFP.
makroskopowo : rozmiary średnie, na przekroju szarobiały, tor-
bielowaty, zawiera często kości i chrząstki. w przeciwieństwie
do jajników w jądrach rzadko spotyka się potworniaki o typie
torbieli skórzastej (poniżej 1% i to w wersji uproszczonej
- tzn nie cystis dermoidalis, ale pozbawiona przydatków skórnych
'cystis epidermoidalis'. struktury nabłonkowe mogą produkować AFP.
mikroskopowo : mieszanina płodowych i dojrzałych tkanek bez ja-
kichkolwiek ograniczeń co do rodzaju i stopnia dojrzałości. naj-
częściej - trobiele płaskonabłonkowe wypełnione hyaliną, gruczo-
ły śluzowe, mm głądkie, chrząstka, struktury drzewa oskrzelowego
i przewodu pokarmowego. obszary tk nerwowej są częstsze u dzie-
ci. mianem 'potworniaków niedojrzałych' określa się potworniaki
w których przeważają tkanki zarodkowe i płodowe (mezenchyma,
tkanka neuroektodermalna - często tworząca cewki przypominające
pierwotną cewę nerwową, poronne struktury gruczołowe, blastema
nerkowa, itp) rzadko w potworniakach występują obszary zbudowane
z rozmaitych nowotworów złośliwych (rak płaskonabłonkowy, adeno-
carcinoma, mięsaki, carcinoidy itp) - są to 'potworniaki z prze-
mianą złośliwą'.
rokowanie : dojrzałe i niedojrzałe rokują mniej więcej tak samo,
tzn u dorosłych przeżywalność 5-letnia wynosi ok 70%, u dzieci
jest jeszcze wyższa.
potworniaki dojrzałe także mogą przerzutować, ale zdarza się to
niemal wyłącznie u dorosłych.
potworniaki z przemianą złośliwą zachowują się tak jak powstały
w ich obrębie złośliwy nowotwór.
NOWOTWORY ZAWIERAJĄCE WIĘCEJ NIŻ JEDEN TYP UTKANIA HISTOLOGICZNEGO.
za wyjątkiem seminoma spermatocyticum wszystkie inne typy mogą
się ze sobą mieszać. najczęstszą kombinacją jest : ca embryonale
+ yolk sac tumor + teratoma + syncytiotrofoblast (z obecnością w
surowicy zarówno AFP jak i HCG).
makroskopowo : duże, lite, z obszarami torbielowatymi, miejscami
martwicze i krwotoczne.
mikroskopowo : obszary syncytiotrofoblastu i yolk sac tumor mogą
być trudne do znalezienia (uwaga na podniesiony poziom markerów
w surowicy !). w wykryciu komórek syncytiotrofoblastycznych w
obszarze np nasieniaka mogą pomóc metody immunohistochemiczne.
w 10% przerzuty są histologicznie odmienne od ogniska pierwotne-
go.
rokowanie : determinowane jest przez najbardziej złośliwy skład-
nik.
KILKA UWAG KLINICZNYCH
w celu oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu (sta-
ging) stosuje się 3 stopniową skalę :
I - guz ograniczony do jądra
II - przerzuty do ww chłonnych podprzeponowych
III - przrzuty do ww chłonnych nadprzeponowych lub do narządów
miąższowych
objawy :
- powiększenie jądra (zwykle niebolesne)
- uczucie wzrostu ciężaru jądra
- wyczuwalny guz w obrębie jądra
- uraz jądra (tkanka nowotworowa łatwo ulega urazom pod wpływem
błahych bodźców)
- obecność odczynowego wodniaka jądra (w około 10%)
przerzuty :
drogą krwionośną (głównie choriocarcinoma)
drogą limfatyczną (wszystkie nowotwory)
kolejne stacje ww chłonnych to :
ww wnęki nerki => ww okołoaortalne => ww biodrowe wspólne
dość szybko mogą pojawić się przerzuty w węzłach
chłonnych śródpiersiowych i nadobojczykowych.
przerzuty do ww chłonnych pachwinowych mogą powstać, gdy nowotwór
nacieka skórę moszny (np rozsiew po wykonaniu biopsji jądra).
markery nowotworów germinalnych :
- HCG (wyłącznie syncytiotrofoblast), norma 3.5 ng/ml, T1/2 = 24
godz
- AFP (alfa-fetoproteina)(głównie rak embrionalny), norma < 20
ng/ml, T1/2 = 5 dni
- SP1 (pregnancy-specific glycoprotein) - stosunkowo nowy marker
trofoblastu, pomocny w rzadkich wypadkach choriocarcinoma nie
wytwarzającego HCG
- inne, mające ze względu na małą specyficzność znaczenie raczej
w monitorowaniu leczenia niż w diagnostyce to : CEA (carcino-
embryonal antigene), HPL (human placental lactogene), LDH-1
(lactate dehydrogenase, izoenzym 1).
postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne
z punktu widzenia klinicysty istotny jest podział na nasieniaki
i nie-nasieniaki.
w wypadku podejrzenia guza jądra :
- badanie kliniczne + ew usg jądra =>
- oznaczenia markerów biologicznych jw =>
- orchidectomia z zaciśnięciem powrózka nasiennego i sprawdze-
niem węzłów chłonnych biodrowych wspólnych (usunięcie, gdy za-
jęte) =>
- badanie histologiczne wyciętego jądra (biopsja jądra jest nie-
dopuszczalna - niebezpieczeństwo spowodowania rozsiewu !!!) =>
- gdy nasieniak :
radioterapia (+ew chemioterapia gdy st. > I )
- gdy nie-nasieniak :
-- ocena zajęcia ww chłonnych
(limfografia odstopowa lub tomografia komputerowa (najle-
piej obydwa - 85% zgodności) + ew usg)
-- limfadenektomia (jednostronna do poziomu aorty lędźwiowej
lub obustronna całkowita zaotrzewnowa -
różne szkoły) =>
-- w wypadku stadium III - dodatkowo polichemioterapia
przeżycia 5-letnie dla nasieniaków przekraczają obecnie 90%, dla
nie-nasieniaków są niewiele gorsze. przeżycia 15-letnie zbliżo-
ne.
-----------------dygresja - inne nowotwory jądra---------------
stanowią 3% nowotworów o tej lokalizacji
zrąb gonad wywodzi się z mezenchymy. u mężczyzn pochodzą z niej
podporowe kk Sertoliego i śródmiąższowe kk Leydiga (u kobiet ko-
mórki tekalne, ziarniste i luteinowe). w przebiegu nowotworzenia
mechanizmy różnicujące mezenchymę w kierunku ww typów komórek
mogą ulec zaburzeniu stąd zarówno w jądrach jak i w jajnikach
spotyka się podobne nowotwory wywodzące się z komórek zrębu,
niezależnie od płci - LEYDIGOMA, SERTOLIOMA, NOWOTWORY Z KOMÓREK
ZIARNISTYCH, LUTEINOWYCH I TEKALNYCH.
z reguły produkują rozmaite hormony sterydowe (testosteron, es-
trogeny, progesteron, rzadziej kortykosterydy), dając objawy ich
nadmiaru - ginekomastię (Sertolioma, Leydigoma u dorosłych) lub
przedwczesne dojrzewanie płciowe (Leydigoma u dzieci).
w 90% są łagodne. złośliwe nie różnią się morfologią od niezłoś-
liwych - jedynyym kryterium złośliwości jest stwierdzenie prze-
rzutowania.
rzadkim acz ciekawym nowotworem jest GONADOBLASTOMA - łączący w
sobie elementy wywodzące się z komórek germinalnych (seminoma,
rzadziej ca embryonale) i sznurów płciowych (niedojrzałe kk Ser-
toliego i ziarniste, rzadziej kk Leydiga). występuje w dysgene-
tycznej gonadzie, zwykle łagodny.
w jądrach spotykane są też pierwotne CHŁONIAKI (LYMPHOMA), zwyk-
le źle rokujące - uogólnienie w ciągu ok 2 lat od rozpoznania.
----------------------koniec dygresji------------------------------------------------------------------------
NOWOTWORY_JAJNIKA
w przeciwieństwie do jąder, gdzie nowotwory wywodzące się z
pierwotnej komórki płciowej stanowią zdecydowaną większość (97%)
i niemal zawsze są złośliwe, w wypadku jajników przeważają inne
rodzaje guzów, a nowotwory germinalne stanowią zaledwie 20%. wy-
jątkiem są dzieci, u których nowotwory germinalne stanowią 2/3
nowotworów jajnika, przy czym w młodszych grupach wiekowych
częściej występują nowotwory złośliwe. szczególną grupę wiekową
stanowią dziewczęta pomiędzy 10 a 20 rż - 75% guzów jajników
to nowotwory złośliwe, w większości są to nowotwory
germinalne.
u starszych kobiet wśród wszystkich złośliwych nowotworów jajnika
nowotwory germinalne to tylko 1% (ponad 90% nowotworów germinalnych
jajników u dorosłych jest niezłośliwych).
występują one na ogół jednostronnie, tylko dysgerminoma i tera-
toma cysticum trafiają się po obu stronach równocześnie
(10-15%).
klasyfikacja histologiczna wg WHO :
- dysgerminoma
- carcinoma embryonale
- polyembryoma
- teratoma
-- maturum
-- immaturum
-- monodermale (potworniak 'jednolistkowy')
--- carcinoid ovarii
--- struma ovarii
- tumor sinus endodermalis
- choriocarcinoma
- nowotwory o utkaniu mieszanym
DYSGERMINOMA - gonocytoma - rozrodczak
szczyt w 3. i 4. dekadzie. stanowi 2% złośliwych nowotworów jaj-
nika i 50% złośliwych nowotworów jajnika pochodzenia germinalne-
go. morfologicznie i biologicznie identyczny z nasieniakiem. w
10% obustronny. 5-letnie przeżycia - ok 70-90%.
CARCINOMA EMBRYONALE
w jajnikach w postaci czystej praktycznie nie spotykany.
CHORIOCARCINOMA
w przeciwieństwie do identycznego morfologicznie nowotworu po-
chodzenia ciążowego rokuje zdecydowanie gorzej - jego garnitur
chromosomalny powstaje w wyniku partenogenetycznego zdwojenia
genomu haploidalnej komórki jajowej i w związku z tym nowotwór
nie jest postrzegany przez układ odpornościowy organizmu jako
obca tkanka. Praktycznie jedynym możliwym sposobem odróżnienia
go od kosmówczaka ciążowego są badania genetyczne lub stwierdzenie
okoliczności wykluczających możliwość zajścia w ciążę.
TUMOR SINUS ENDODERMALIS (yolk sac tumor, carcinoma embryonale
typus infantilis).
najczęstszy w II i III dekadzie. może pęknąć dając objawy 'os-
trego brzucha'. wydziela duże ilości AFP. rokuje źle.
TERATOMA
potworniaki dojrzałe.
potworniaki dojrzałe w jajniku występują najczęściej jako tor-
biele skórzaste (cystis dermoidalis ) - jednokomorowe, wyścielo-
ne dojrzałą skórą z przydatkami (gruczoły, włosy). rzadziej w
ich ścianie spotyka się inne tkanki (zęby i kości przydatne są w
diagnostyce rtg).
są obustronne w ok 8-15%.
stanowią one ok 20% nowotworów jajnika u dorosłych (praktycznie
nie spotyka się w tej grupie wiekowej innych nowotworów germi-
nalnych) i ok 50% u dzieci.
przemiana złośliwa w obszarze cystis dermoidalis jest sporadycz-
na (grubo poniżej 1%) - zezłośliwieniu może ulec każda składowa
(głównie raki epidermoidalne, rzadziej złośliwe przydatkowiaki,
czerniaki i mięsaki).
lite potworniaki dojrzałe są wielką rzadkością.
potworniaki niedojrzałe
zwykle lite, prawie wyłącznie u dzieci lub młodych kobiet. za-
chowują się złośliwie i źle rokują (2 lata przeżywa 50%). na
ogół są jednostronne (po drugiej stronie może występować torbiel
skórzasta).
potworniaki jednolistkowe (monodermalne, 'wyspecjalizowane')
rzadkie, bez odpowiedników w jądrach
- złożone w większości z dojrzałej tkanki tarczycowej ('wole
jajnikowe' - struma ovarii), mogą dawać objawy nadczynności
tarczycy (5%).
- naśladujące budową rakowiaka przewodu pokarmowego (carcinoid
ovarii), możliwa czynność hormonalna typowa dla rakowiaka =>
(zespół rakowiaka).
- mieszane (tarczyca+rakowiak)
zachowują się łagodnie, prawie zawsze są jednostronne.
badania cytogenetyczne wskazują na możliwość powstawania
potworniaków w wyniku fuzji dwóch niezapłodnionych komórek jajowych.
UWAGI KLINICZNE
stopnie zaawansowania klinicznego :
I - guz ograniczony do jajnika
IA - jednostroonny
IB - obustronny
IC - z wysiękiem otrzewnowym lub dodatnim wynikiem cyto-
logii otrzewnej
II - nowotwór zajmuje narządy miednicy
IIA - nacieka lub przerzutuje do macicy i/lub jajowodów
IIB - nacieka lub przerzutuje do innych struktur miednicy
IIC - A i/lub B, dodatkowo z wysiękiem otrzewnowym lub
dodatnim wynikiem cytologii otrzewnej
III - przerzuty otrzewnowe poza obrębem miednicy lub w węzłach
chłonnych zaotrzewnowych
IV - przerzuty odległe
rokowanie:
dla teratoma maturum - 100% wyleczeń
dla dysgerminoma - prawie tak dobre jak dla seminoma
dla nowotworów germinalnych innych niż dysgerminoma :
st.I - 85% przeżyć 5-letnich
st.II,III - 50% przeżyć 5-letnich
PIERWOTNA_LOKALIZACJA_POZAGONADALNA
------------------------------------
zwykle w linii środkowej ciała z 'zabłąkanych' gonocytów
(pierwotnych komórek płciowych wywodzących się z endodermy wo-
reczka żółtkowego).
nowotwory germinalne przedniego śródpiersia stanowią jeden
z najczęstszych rodzajów guza w tej lokalizacji. mogą wówczas
współistnieć z ostrą białaczką monoblastyczną, histiocytosis maligna
i rhabdomyosarcoma embryonale.
występują wewnątrzczaszkowo (1/200 nowotworów śródczaszkowych
u dorosłych, do 10% u dzieci- szczególnie szyszynka
- 2/3 nowotworów szyszynki, okolica nadsiodłowa i wzgórze),
morfologicznie odowiedniki nowotworów gonad, za wyjątkiem semi-
noma spermatocyticum, którego nie spotyka się poza jądrami.
wśród nowotworów wewnątrzczaszkowych przeważają rozrodczaki,
natomiast w śródpiersiu przednim potworniaki dojrzałe. agresywnie
zachowujące się potworniaki niedojrzałe występują u małych dzieci
(nowotwory wrodzone) w okolicy kości krzyżowej. w wątrobie spotyka się
pierwotne raki embrionalne typu dziecięcego (yolk sac tumor).
należy zawsze z pewną rezerwą odnośić się do podejrzeń lokali-
zacji pierwotnie pozagonadalnej - zdarza się, że pierwotne og-
nisko, szczególnie choriocarcinoma, umiejscowione w jądrze uleg-
nie zanikowi (pozostaje blizna z ogniskami hemosyderyny - 'wypa-
lony' nabłoniak kosmówkowy) lub ma niewielkie rozmiary.
N E P H R O B L A S T O M A = renal embryoma = nerczak płodowy =
= guz Wilmsa
(niemiecki patolog Max Wilms opisał ten nowotwór w 1899 r).
nowotwór wywodzący się z embrionalnej tkanki nerkotwórczej
(blastemy) różnicujący się zarówno w kierunku elementów utkania
nerki jak i w kierunku struktur pochodzących z mezodermy (tk.
chrzęstna, kostna, tłuszczowa, metaplastyczna tk. mięśniowa).
epidemiologia :
wykrywany zwykle w 2-4 rż (stanowi 30% złośliwych nowotworów
wczesnego dzieciństwa). u dorosłych rzadki (kilka przypadków
rocznie w literaturze światowej). prawie
wszystkie nowotwory nerek u małych dzieci to rozamite warianty
guza Wilmsa.
w 5-10% obustronny.
chłopcy chorują równie często jak dziewczynki.
możliwe współistnienie z wadami wrodzonymi (szczególnie aniri-
dią i hemihypertrofią).
czasami spotyka się współistnienie charakterystycznej triady :
- guz Wilmsa
- naefropatia spowodowana zwłóknieniem mezangium
- pseudohermafrodytyzm męski z dysgenetycznymi gonadami położonymi
w jamie brzusznej i kariotypem 46 XY
(tzw zespół Drasha).
w części przypadków rodzinny (wówczas częściej obustronny) - ry-
zyko dla dzieci w wypadku gdy jedno z rodziców miało nerczaka
wynosi 30%.
za powstawanie guza Wilmsa obwinia się delecję w obszarze chromosomu
11 zawierającego gen supresorowy WT1 hamujący działanie nie poznanego
jeszcze onkogenu.
morfologia:
makroskopowo - w każdej części nerki. zniekształca i uciska ner-
kę i układ kielichowo-miedniczkowy. otoczony torebką rzekomą (u-
ciśnięty miąższ nerki). na przekroju torbielowate ogniska mar-
twicy. rzadko przekracza torebkę i aktywnie nacieka naczynia ale
fragmenty tkanki nowotworowej dostają się do martwiczo zmienio-
nych żył i tą drogą do płuc. może wrastać w żyłę nerkową a nawet
w żyłę główną dolną.
mikroskopowo - 3 składniki, każdy nowotworowy :
- embrionalna tk. śródnerczowa (blastema)
- 'nerkopodobne' struktury nabłonkowe o różnym stopnu dojrzałości -
- prymitywne cewki, nieregularne lite skupiska nabłonka,
embrionalne kłębki, brodawkowate twory pokryte nabłonkiem przejściowym
- tkanki nie spotykane w nerce (chrzęstna, kostna, mięśniowa, tłuszczowa itp),
stanowiące zrąb nowotworu, w tym przypadku, w przeciwieństwie do
innych nowotworów, także złośliwy. w 5% (rzadziej niż w neuroblastoma)
obecne są zwapnienia.
pod względem histologicznym wyróżnia się nerczaki o 'korzystniejszej budowie
histologicznej' (około 2/3) i 'niekorzystnej budowie' (ok 1/3) - klasyfikacja
amerykańska, lub dzieli się je na 3 grupy :
- dobrze rokujące
np.: congenital mesoblastic nephroma
cystic partially differentiated nephroblastoma
- o pośrednim rokowaniu :
np.: typowy nerczak płodowy
fetal rhabdomyomatous nephroblastoma
- o złym rokowaniu :
np. : anaplastic nephroblastoma
clear cell sarcoma of the kidney (wykazujący szczególną zdolność
przerzutowania do kości, cechy immunohistochemiczne wskazują
na jego różnicowanie się w kierunku nowotworowego zrębu
mezenchymalnego, a nie cewek nerkowych (VIM+)
malignant rhabdoid tumor (przerzutuje często do mózgu)
uwagi kliniczne :
objawy : guz brzucha, ból i wymioty (50%), nadciśnienie (60%) -
skutek ucisku nerki, hematuria (25%).
diagnostyka :
urografia - widoczna urograficzna dysfunkcja nerki (rzadka w wy-
padku neuroblastoma)
CT - mniej obszarów martwiczych i zwapnień niż w wypadku neurob-
lastoma.
terapia :
zależy zarówno od stopnia zaawansowania klinicznego, jak i budowy
histologicznej guza.
na ogół stosuje się kolejno :
- przedoperacyjną chemioterapię zmniejszającą masę guza
- resekcję (dopiero na tym etapie uzyskuje się materiał do badania
histologicznego i dokładnie diagnozuje typ nowotworu)
- pooperacyjną radioterapię i/lub chemioterapię
w wypadku dzieci poniżej 6 mc nie stosuje się chemioterapii przedoperacyjnej
ponieważ w tej grupie wiekowej większość neraczaków ma budowę wrodzonego
mesoblastic nephroma, zachowującego się stosunkowo łagodnie, a małe
dzieci bardzo źle znoszą agresywne leczenie cytostatyczne. w przeszłości
zgony noworodków z mesoblastic mephroma były głownie spowodowane
chemioterapią, a nie chorobą nowotworową. w grupie wiekowej powyżej
6 mc warianty 'łagodne' są rzadkie (około 2%). ze względu na diagnozę
histologiczną dopiero w oparciu o materiał pooperacyjny, chorzy ci otrzymują
niestety niepotrzebnie przedoperacyjne leczenie cytostatyczne.
rokowanie - ogółem 5-letnie przeżycia sięgają 80%, przy czym dla mesoblastic
nephroma wynoszą około 100%, natomiast clear cell sarcoma i malignant
rhabdoid tumor rokują zdecydowanie źle.
N E U R O B L A S T O M A - nerwiak płodowy
nowotwór wywodzący się z prymitywnych neuroblastów
epidemiologia:
obok retinoblastoma (siatkówczaka) drugi co do częstości złośli-
wy nowotwór wrodzony. w 80% poniżej 5 rż, w 5% powyżej 15 rż.
zachorowalność zbliżona do nerczaka płodowego - 1/ 10 000 osób
poniżej 15 rż / rok.
może współistnieć z :
- agangliozą okrężnicy
- chorobą Recklinghausena (nerwiakowłókniakowatość)
morfologia :
makroskopowo - w 50-80% umiejscowiony w nadnerczu lub w jego są-
siedztwie. możliwa lokalizacja od otworu potylicznego wielkiego
po sąsiedztwo kości krzyżowej. stosunkowo często w śródpiersiu
tylnym lub przestrzeni zaotrzewnowej. płatowaty miękki guz, sza-
roczerwony na przekroju, z licznymi obszarami krwotoków, martwic
i zwapnień.
mikroskopowo - małe, okrągłe, prawie pozbawione cytoplazmy ko-
mórki, o dużych bazofilnych jądrach. charakterystyczne struktury
to rozety Homera i Wrighta (neuroblasty tworzące mankiet wokół
pęczka neurofilamentów). gdy w utkaniu oprócz neuroblastów spo-
tyka się dojrzałe kk zwojowe nowotwór określany jest mianem gan-
glioneuroblastoma (lepiej rokuje). stwierdzenie dojrzewania neu-
roblastów w trakcie terapii nie ma wpływu na prognozę.
ultrastrukturalnie - w komórkach widoczne są ziarna neurosekre-
cyjne i neurotubule.
wrasta w kręgosłup, przemieszcza nerkę, szybko przerzutuje :
- do kości (szczególnie czaszki w sąsiedztwie oczodołu, z zaję-
ciem szpiku kostnego - typ Hutchisona)
- do wątroby (typ Peppera)
przerzuty obecne są u 75% pacjentów w momencie diagnozy. częste
jest nowotworowe nacieczenie szpiku kostnego (możliwość pomyłki
z mięsakiem Ewinga).
uwagi kliniczne:
dzieci są z reguły nieco młodsze i w gorszym stanie ogólnym niż
dzieci chore na nerczaka płodowego. od tego ostatniego różni się
też bogatszą symptomatologią :
- guz
- epizody spadków ciśnienia krwi z blednięciem powłok (wskutek
powtarzających się krwotoków do guza)
- ascites
- neuropatie kończyn (bóle, drażliwość)
- pancytopenia
- objawy neurologiczne w wypadku zajęcia oun (głównie móżdżku)
stopnie zaawansowania klinicznego:
I - guz ograniczony do narządu pochodzenia
II - przekracza narząd pochodzenia
III - przekracza linię środkową ciała
IV - rozsiany proces nowotworowy
IVs - (special) charakterystyczny zespół objawów : mały guz
pierwotny (wrodzony) u niemowlęcia, u ktorego rozsiany pro-
ces nowotworowy przebiega z mikroskopowymi przerzutami do wątroby,
skóry i szpiku.
w komórkach nowotworowych nie występuje spotykane w innych
przypadkach neuroblastoma pomnoż ilości kopii onkogenu N-myc.
mimo rozsiania bardzo dobra prognoza. niektórzy zalecają
nawet odstąpienie od leczenia, ze względu na bardzo dużą tendencję
do samoistnej regeresji.
diagnostyka:
urografia - widoczne zwapnienia (80%), na ogół bez urograficznej
dysfunkcji nerki - nerka przemieszczona przez guz.
w moczu i w surowicy wzrost stężenia katecholamin i ich metabo-
litów (służy także jako marker w kontroli skuteczności terapii)
w przeciwieństwie do phaeochromocytoma raczej nie daje nadciś-
nienia.
biopsja.
50% przeżyć 5-letnich.
A D A M A N T I N O M A = AMELOBLASTOMA = szkliwiak
najczęstszy guz zębopochodny. wywodzi się pozostałości listewki
zębowej lub narządu szkliwotwórczego.
epidemiologia:
50% III i IV dekada, rzadki przed 18 rż. jednakowo często u obu
płci. Najczęstszy nowotwór zębopochodny - równie częsty, jak
wszystkie inne nowotwory zębopochodne razem wzięte, wyjąwszy
odontoma.
morfologia:
makroskopowo - 80% żuchwa, zwykle jej gałąź. na przekroju na
ogół wielotorbielowaty (radiologiczny obraz 'baniek mydlanych').
3 warianty makroskopowe :
- śródkostny (najczęstszy -a.intraosseale)
- obwodowy (nie związany z kością, występujący w tkankach
miękkich okołozębowych - a.peripherale)
- jednokomorowy (a. unicysticum)
mikroskopowo - nowotworowy nabłonek naśladujący narząd szkliwny
(wyspy luźno ułożonych gwiaździstych komórek nabłonkowych oto-
czone przez palisadowato ułożone komórki przypominające amelob-
lasty, zróżnicowany zrąb łącznotkankowy). mimo podobieństwa do
narządu szkliwnego nie wytwarza szkliwa ani zębiny. możliwe kil-
ka wariantów morfologicznych (z metaplazją płaskonabłonkową, z
komórkami ziarnistymi i z formowaniem torbieli) ale zachowana
jest zawsze architektonika naśladująca wczesne stadia odontoge-
nezy. warianty histologiczne nie mają znaczenia w rokowaniu i
postępowaniu terapeutycznym.
Zwraca uwagę bardzo znaczne podobieństwo immunohistochemiczne
(ekspresja cytokeratyn typowych dla komórek podstawnych nabłonka)
szkliwiaka i raka podstawnokomórkowego skóry. Obydwa te nowotwory
odznaczają się ponadto znacznym podobieństwem biologii (wyłącznie miejscowa
złośliwość bez tendencji do przerzutowania). Wariant obwodowy
szkliwiaka i rak podstawnokomórkowy błon śłuzowych wykazują także
unikalny odczyn wiązania lektyny wytwarzanej przez orzeszki ziemne
(PNA - ppeanut aglutinin) w postaci pasm na obrzeżu guza a ich
niezwykle zbliżone cechy morfologicznie skłaniają niektórych autorów
do utożsamiania tych dwóch nowotworów.
uwagi kliniczne:
wzrost jest zwykle niebolesny. pierwszym objawem może być rozch-
wianie zęba lub wpadnięcie zęba do tkanki nowotworowej.
złośliwy miejscowo z tendencją do nawrotów po nieradykalnej re-
sekcji (w takich wypadkach nawraca w 80%). Ameloblastoma
unicysticum zachowuje się zwykle całkowicie łagodnie i do
wyleczenia wymaga tylko dokładnego wyłyżeczkowania. istnieje
rzadki wariant w pełni złośliwy (carcinoma ameloblasticum),
przerzutujący poprzez naczynia.
przerzuty do płuc typowego szkliwiaka są prawdopodobnie efektem
zaaspirowania fragmentów tkanki nowotworowej.
terapia wariantu śródkostnego i obwodowego : radykalne wycięcie
z ew. rekonstrukcją żuchwy przeszczepem kostnym.