miracidium
Nowicjusz
L E U K O P L A K I A M U C O S A E O R I S
rogowacenie obcosiedliskowe śluzówki jamy ustnej
częsta zmiana śluzówki jamy ustnej stanowiąca ok 4-15% zmian pa-
tologicznych w tej lokalizacji. częstsza u mężczyzn. częściej
występuje po 4 dekadzie. termin 'leukoplakia' jest używany w
kilku znaczeniach : od klinicznego określenia na każde plamiste
zgrubienie śluzówki o białym kolorze do ściśle zdefiniowanego
histologicznie stanu przednowotworowego lub nowotworowego.
WHO zaleca używanie tego terminu dla określenia wszystkich bia-
łych plamistych zmian na powierzchni błony śluzowej (nie tylko
jamy ustnej ale także :
- pęcherza moczowego
- żeńskich narządów płciowych
- miedniczek nerkowych
- górnych dróg oddechowych)
do powstawania leukoplakii jamy ustnej usposobiają :
- palenie tytoniu,
- zażywanie tabaki
- drażnienie prądem galwanicznym (plomba może działać jak mikro-
ogniwo)
- alkohol
w ponad 70 % wieloogniskowa.
umiejscowienie : śluzówka policzka (46%), dziąsła (40%), podnie-
bienie (27%), język (26%), dno jamy ustnej (22%), wargi (11%).
w pojęcie leukoplakii nie zalicza się niektórych specyficznych
schorzeń jamy ustnej, mimo, że mogą one klinicznie prezentować
się jako białe plamy,
np.: lichen planus, zmiany kiłowe, moniliaza, lupus erythemato-
sus.
makroskopowo :
lekko uniesiona gładka plama lub powierzchnia z drobnymi szcze-
linkami, czasem na podłożu rumieniowym (określana wtedy jako le-
ukoplakia erosiva) - ta odmiana jest bardziej niebezpieczna, w
61% spotyka się wówczas, wg ostatnich badań, ogniska atypii,
dysplazji i carcinoma in situ.
znaczenie leukoplakii jako zmiany przednowotworowej było
dyskutowane od dawna. ustalono, że od 2.5 do 17.5% 'białych
plam' w jamie ustnej przekształca się z czasem w raka. obszary
leukoplakii o brodawkowato-palczastej powierzchni cechują się
wysokim odsetkiem zezłośliwień. czasem spostrzega się obszary w
których nabłonek nie wykazujący cech atypowych sąsiaduje z og-
niskami raka inwazyjnego. w dużej serii materiału wykazano w
19.9% zmian o charakterze leukoplakii ogniska atypii lub raka.
mikroskopowo :
od umiarkowanej keratozy do raka inwazyjnego. dla potrzeb diag-
nostyki histopatologicznej dzieli się zmiany o typie leukoplakii
na dwie grupy - bez atypii komórkowej i z atypią :
zmiany bez atypii komórkowej:
wykazują obecność którejś z poniższych anomalii, lub, najczęś-
ciej, ich kombinację:
- hyperkeratosis
zwiększenie grubości warstwy rogowej nabłonka. często dodatko-
wo pogrubienie warstwy ziarnistej. to, czy w danym miejscu ja-
my ustnej mówimy o hyperkeratynizacji, zależy od dokładnej lo-
kalizacji (w warunkach normalnych cały nabłonek jamy ustnej
jest pokryty keratyną, najgrubszą na języku, podniebieniu i
dziąsłach, najcieńszą na policzkach)
- parakeratosis
zwiększenie grubości warstwy zrogowaciałej z obecnością jąder
lub ich fragmentów w zrogowaciałych komórkach. w normalnych
warunkach parakeratyna jest ogniskowo spotykana na dziąsłach i
podniebieniu oraz w sąsiedztwie zębodołów.
o parakeratozie mówimy w wypadku gdzy ww ogniska są zbyt roz-
ległe lub nadmiernie grube.
- acanthosis
powiększenie, wskutek hyperplazji, grubości stratum spinosum.
często przybiera wyraz wydłużenia lub łączenie się ze sobą
wpukleń międzybrodawkowych nabłonka.
jedną z jednostek chorobowych, w których występują zjawiska jw
jest NIKOTYNOWE ZAPALENIE JAMY USTNEJ (NICOTINE STOMATITIS), do-
tyczące podniebienia, tak miękkiego jak i twardego. dodatkowe
cechy morfologiczne to metaplazja płaskonabłonkowa ujść gruczo-
łów ślinowych i naciek zapalny tkanki łącznej. zatkanie ujść
gruczołów prowadzi do ich cystowatego rozdęcia i przewlekłego
zapalenia (sialadenitis chronica).
dotyczy głównie palaczy fajki i cygar, w mniejszym stopniu pale-
nia papierosów, u niepalących jednostka ta nie występuje. po za-
przestaniu palenia zmiany są zwykle odwracalne. na ogół bezobja-
wowa, ale może dawać owrzodzenia. ('odwrotne' palenie papierosów
- zapalony koniec do ust => 33% zmiany dysplastyczne,
w 3% przechodzi w raka przedinwazyjnego).
zmiany z atypią komórkową
kryteria diagnostyczne atypii komórkowej to :
- pleomorfizm jąder
- nadbarwliwość jąder
- nieprawidłowe mitozy
- duże, wyraźne jąderka
- zwiększony stosunek jądrowo-cytoplazmatyczny
- zmiany w biegunowym układzie jąder
- hyperplazja warstwy podstawnej komórek
w porównaniu do zmian atypowych w szyjce macicy, w śluzówce jamy
ustnej częściej obserwuje się przejście atypii w raka inwazyjne-
go (11 - 80%).
na określenie zmian atypowych w odniesieniu do całości nabłonka
używamy określenia 'dysplazja'. dysplazję, w zależności od stop-
nia i rozległości atypii dzieli się na :
niewielką (mild) - zmiany ograniczone do komórek podstawnych i
przypodstawnych, (hyperplazja kk bazalnych,
utrata biegunowości, wzrost aktywności mito-
tycznej, powierzchnia nabłonka pokryta częs-
to zgrubiałą warstwą parakeratyny lub kera-
tyny.)
umiarkowaną (moderate) - cechy pośrednie
ciężką (severe) - atypowy jest cały nabłonek, rzadko na
powierzchni dochodzi do powstania zgrubiałej
warstwy keratyny. w podścielisku naciek zapal-
ny. odróżnienie ciężkiej dysplazji od raka
przedinwazyjnego (carcinoma in situ - rak nie
przekraczający granicy błony podstawnej, w ca-
łości umiejscowiony więc w nabłonku) bywa
trudne lub niemożliwe. zmiany atypowe często
rozciągają się na na ujścia gruczołów bądź
wręcz na same gruczoły śluzowe. dość pewnym,
ale nie zawsze obecnym kryterium różnicującym
ciężką dysplazję z rakiem przedinwazyjnym jest
obecność ognisk dyskeratozy lub wręcz tzw pe-
reł rakowych w obrębie nabłonka w przypadku
raka.
LEUKOPLAKIA O INNEJ LOKALIZACJI
KRTAŃ
keratosis - często związek z paleniem i nadużywaniem głosu do-
datkowo zwykle pewien stopień atypii, od którego zależy poten-
cjalnazłośliwość zmian (w raka przechodzi od 3.5 do 40%).
kryteria ciężkiej dysplazji :
- atypia dotyczy całej grubości nabłonka
- błona podstawna jest nietknięta
- obecność nieprawidłowych figur mitotycznych
- mitozy widoczne w górnej 1/2 nabłonka
zmiany o takim charakterze powinny być z punktu widzenia kli-
nicznego traktowane tak samo jak rak przedinwazyjny (wycięcie
lub radioterapia)
PĘCHERZ MOCZOWY
mianem tym określa się ognisko metaplazji płaskonabłonkowej w
śluzówce pęcherza moczowego (często skutek przewlekłego drażnie-
nia lub zapalenia). występuje głównie w obrębie trójkąta pęche-
rzowego.
w pęcherzu moczowym termin 'leukoplakia' nie łączy się z przed-
nowotworowym charakterem zmiany.
ROGÓWKA
mianem leukoplakii określa się zmiany polegające na rogowaceniu
nabłonka spojówki.
H Y P E R P L A S I A E N D O M E T R I I G L A N D U L A -
R I S = rozrost gruczołowy błony śluzowej macicy
etiologia :
przewaga wpływu estrogenów nad progesteronem. warunki takie mogą
wystąpić w :
- występowanie cykli bezowulacyjnych (mimo braku nadmiaru estro-
genów brak stymulacji progesteronem)
- okres menopauzy i okres bezpośrednio po menopauzie
- przedawkowanie preparatów estrogennych
- guzy jajnika produkujące estrogeny (nowotwory zbudowane z ko-
mórek ziarnistych lub tekalnych)
- nadczynność kory nanerczy
- zespół Stein - Leventhal
----------------dygresja - zespół Stein-Leventhal--------------
objawy : oligomenorrhea, hirsutysm, bezpłodność, często oty-
łość. cykle są bezowulacyjne. zwykle u młodych ko-
biet. nie występuje maskulinizacja typowo wyrażająca
się przerostem łechtaczki, łysieniem nad czołem i ob-
niżeniem głosu. czasem zespół ma charakter dziedzicz-
ny, często jest niepełny.
przyczyna : dysfunkcja przysadki - nadmierna i niekontrolowa-
na sekrecja FSH i LH => zaburzenia w jajnikach
pod postacią zwłóknienia zrębu i powstania licz-
nych drobnych torbieli z komórek ziarnistych wyt-
warzających nadmiar estrogenów. jajniki mogą być
powiększone, nawet do 6 cm. => nadmiar androgenów
produkcji jajnikowej, z których część przetwarza-
na jest na estrogeny.
leczenie : hormonalne lub klinowe wycięcie części jajników -
efekty zwykle dobre, przynajmniej czasowo
-----------------koniec dygresji-------------------------------
morfologia rozrostu błony śluzowej macicy :
makroskopowa : śluzówka macicy przyjmuje barwę żółtoczerwoną,
ostro odgranicza się od warstwy mięśniowej. zmia-
ny mają zwykle charakter rozlany. rozrost ognis-
kowy (hyperplasia focalis) zdarza się rzadko.
mikroskopowa : zaburzenia dotyczą :
- stosunku ilościowego gruczoły-zrąb (przesunię-
cie na korzyść gruczołów)
- architektury gruczołów
- cech komórek gruczołowych
w zależności od nasilenia i jakości ww zaburzeń WHO rekomenduje
używanie następującej klasyfikacji zmian rozrostowych w błonie
śluzowej macicy :
1. hyperplasia simplex = rozrost prosty
duże, poszerzone przestrzenie gruczołowe o okrągłych zarysach
wyścielone są przez atroficzny nabłonek ( obraz "sera szwaj-
carskiego") zrąb między gruczołami jest obrzęknięty i umiar-
kowanie komórkowy
nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka trzonu macicy.
nieco podobnie wygląda zanikająca śluzówka macicy u kobiet po
menopauzie (atrophia cystica), którą od przerostu prostego
można odróżnić przez brak kolagenizacji zrębu w tym ostatnim.
2. hyperplasia adenomatosa = rozrost gruczołowy
zarysy gruczołów są nieregularne wskutek palczastych wpukleń
nabłonka do światła cewek (przecięte osiowo dają obraz "cewy
w cewie", podłużnie - "piły zębatej") i gruczołowych wypustek
wgłąb zrębu. rośnie ilość gruczołów -sprawiają wrażenie
"stłoczonych". wyścielający je nabłonek jest wysoki, walcowa-
ty. jądra komórkowe są powiększone i rozmieszczone na różnych
poziomach, jednak utrzymana jest generalna tendencja do ich
lokalizacji przypodstawnej. zrąb jest gęsty i komórkowy.
liczne mitozy tak w gruczołach jak i w zrębie.
ogniska raka spotykane są w 5% przypadków (zwykle znaleziska
przypadkowe w macicy wyciętej z powodu nie poddających się
leczeniu zachowawczemu krwawień).
3. hyperplasia adneomatosa atypica = rozrost gruczołowy atypowy
wygląd i ilość gruczołów jak w rozroście bez atypii.
gruczoły często wyścielone są przez nabłonek kilkuwarstwowy.
dodatkowo występują cytologiczne cechy atypii :
- obecność komórek olbrzymich
- utrata biegunowości komórek walcowatych
- hyperchromazja i nieregularny kształt jąder
- wyraźne hyperchromatyczne, nieregularne jąderka
- zagęszczona silnie eozynofilna cytoplazma
stosunek jądrowo-cytoplazmatyczny przesunięty jest na korzyść
jądra. w zrębie może być obecny naciek leukocytarny. rak roz-
wija się w ok 23-25% przypadków.
klinicznie - obfite, nieregularne krwawenia.
M O L A H Y D A T I D O S A
zaśniad groniasty
tzw. ciążowa choroba trofoblastyczna będąca niekontrolowanym i
nadmiernym rozrostem trofoblastu może występować jako :
- zaśniad groniasty (mola hydatidosa)
- zaśniad groniasty inwazyjny (mola hydatidosa invasivum)
- ciążowy nabłoniak kosmówkowy (chorioepithelioma)
w zaśniadzie groniastym dochodzi do :
- znacznego obrzęku podścieliska kosmków (rośnie ich objętość)
- zaniku unaczynienia kosmków
- rozrostu trofoblastu pokrywającego kosmki.
epidemiologia zaśniadu groniastego : 1/2000 - 1/2500 ciąż, częś-
ciej po 40 rż i przed 20 rż. wyjątkowo częsty na Dalekim Wscho-
dzie (1/200 - 1/100 ciąż - złe warunki bytowe ?). częstszy u ko-
biet, które już uprzednio przebyły ciążę zaśniadową.
Wyróżniamy 2 typy zaśniadu groniastego, odmienne pod względem
morfologicznym i genetycznym : zaśniad całkowity (complete mole)
oraz zaśniad częściowy (partial mole). Obydwa typy wymagają
różnicowania z niegroźnym zwyrodnieniem wodniczkowym kosmków
(degeneratio hydropica villorum).
etiologia : nie do końca poznana. w wypadku zaśniadu
całkowitego (zaśniadowo zmienione wszystkie kosmki w
łożysku) kariotyp komórek zaśniadowych to zwykle
46XX, przy czym oba zestawy chromosomów są pochodze-
nia ojcowskiego (eliminacja chromatyny komórki jajo-
wej i podwojenie materiału chromosomalnego plemni-
ka). w 10% spotykany jest kariotyp 46XY z obydwoma
zestawami chromosomów pochodzenia ojcowskiego. jedy-
nym rozsądnym tłumaczeniem jest tu jednoczesne zap-
łodnienie komórki jajowej przez 2 plemniki.
w przypadkach zaśniadu częściowego (obejmuje tylko
niektóre kosmki) spotyka się kariotypy poliploidalne
(46XXY, 46XXXY itp) o mieszanym, matczyno-ojcowskim
pochodzeniu, będące przypuszczalnie efektem równoczesnego
zapłodnie-
nia przez 2 plemniki komórki jajowej o zachowanym
jądrze.
morfologia :
makroskopowa : obrzmiałe kosmki (średnica ok 0.5 cm) wypełniają całą jamę
macicy, są przeźroczyste, kruche i cienkościenne.
przypominają kiść winogron, znacznie wzrasta ob-
jętość łożyska (1-3 l), 4-5 miesiąc ciąży - maci-
ca osiąga wielkość typową dla macicy przed poro-
dem. w wypadku zaśniadu całkowitego płód jest
nieobecny a worek owodniowy mały i zapadnięty. w
przypadku zaśniadu częściowego zmieniony zaśnia-
dowo jest tylko fragment łożyska, płód jest obec-
ny, choć najczęściej dochodzi do poronienia -
płody są na ogół poliploidalne. (opisano pojedyn-
cze przypadki żywych urodzeń). w ocenie stopnia
jednolitości zaśniadowego przekształcenia łożyska
(zaśniad całkowity czy częściowy ?) pomocna jest
ocena makroskopowa materiału zanurzonego w wodzie.
mikroskopowa : występują cechy podane w definicji zaśniadu. tro-
foblast może być prawidłowy, ale zwykle wykazuje
różnego stopnia rozrost, cechy anaplazji i zwię-
kszonej inwazyjności błony mięśniowej.
istnieje klika klasyfikacji histologicznych zaś-
niadu, z których najpopularniejszą jest 3 stop-
niowa wg Hertiga:
I. zaśniad łagodny - rozrost trofoblastu bez cech
anaplazji, zawsze możliwe odróżnienie syncy-
tio- od cytotrofoblastu,
II. zaśniad potencjalnie złośliwy - mała lub śre-
nia anaplazja, chaos w układzie cyto- i syncy-
tiotrofolastu, obecność komórek dziwacznych.
III. zaśniad złośliwy - duża anaplazja, niemożliwe
odróżnienie syncytio- od cytotrofoblastu, na-
ciekanie kosmków przez trofoblast.
ostatnimi czasy podważa się zasadność stopniowania zaśniadu wg
cech histologicznych wskazując na brak korelacji między stopniem
a zachowaniem się rozrostu (przejście w nabłoniaka kosmówkowego,
inwazja mięśniówki macicy). lepszą wartość prognostyczną okazało
się mieć stężenie HCG (gdy po usunięciu zaśniadu nie spada nale-
ży traktować przypadek jako złośliwy).
różnicowanie zaśniadu i degeneratio hydropica :
zaśniad : - równomierny rozrost trofoblastu na powierzchni kosmków
(nie zawsze w zaśniadzie częściowym - tu zwykle ogniskowy)
- obecność cysternowatych przestrzeni w obrębie kosmków
(podstawowe kryterium w obu typach zaśniadu)
- brak lub mała ilość kapilar w kosmkach, brak jądrzastych
erytrocytów w kapilarach (w zaśniadzie częściowym możliwe
są normalne kapilary z erytrocytami)
- inkluzje trofoblastyczne w zrębie kosmków
degenenratio hydropica : - 'czapeczkowaty' rozrost trofoblastu na biegunach
kosmków
- możliwa obecność kapilar, czasem z erytrocytami
(zależy od czasu trwania ciąży)
- jednolity obrzęk kosmków, bez tworzenia 'cystern'
- brak inkluzji trofoblastycznych w kosmkach
Następstwem ciąży zaśniadowej może być 'przetrwała ciążowa choroba
trofoblastyczna' manifestująca się wysokimi mianami surowiczych markerów
zaśniadowych, pomimo wyłyżeczkowania jamy macicy (lub usunięcia macicy).
Powikłanie to dotyczy 20% przypadków zaśniadu całkowitego i tylko 4%
przypadków zaśniadu częściowego - stąd znaczenie niełatwej diagnostyki
różnicowej tych 2 form zaśniadu (kryteria morfologiczne, ultrasonograficzne,
wyjściowy poziom beta-HCG i objawy kliniczne nie wystarczają do zróżnicowania,
a badania genetyczne często dają niejednoznaczne wyniki).
Zaśniad całkowity występuje zwykle u młodszych kobiet (23 +/- 5) i daje
objawy około 12 tygodnia ciąży, natomiast częściowy spotykany jest raczej
u nieco starszych kobiet (27 +/- 6), pierwsze objawy częściej dając około 14
tygodnia. Zwyrodnienie wodniczkowe manifestuje się już około 10 tygodnia.
Wartości HCG są zwykle podniesione w zaśniadzie całkowitym, a w normie lub
obniżone w zwyrodnieniu i zaśniadzie częściowym. Jednakże w około 1/4
przypadków zaśniadu całkowitego możliwe są normalne poziomy beta-HCG w stosunku
do czasu trwania ciąży.
Większość (ok 90%) zaśniadów całkowitych jest diploidalnych, około 10%
tetraploidalnych. Zaśniady częściowe są zwykle triploidalne. Niestety, w przypadkach
zwyrodnienia wodniczkowego spotykamy się z kariotypami triploidalnymi (około 20%),
tetraploidalnymi (około 5%) i diploidalnymi (reszta).
ZAŚNIAD INWAZYJNY (MOLA INVASIVUM, MOLA DESTRUENS)
jest to rozrost trofoblastu wykazujący cechy morfologiczne zaś-
niadu (zmienione kosmki) i cechy złośliwości pod postacią nacie-
kania ściany macicy i, czasem, przerzutowania.
kryteria te spełnia ok 10% zaśniadów.
rozpoznanie w oparciu o badanie wyskrobin z jamy macicy jest
niemożliwe (patrz uwaga powyżej), konieczne jest wykazanie inwa-
zyjności na preparacie pochodzącym z wyciętej macicy (do histe-
rektomii skłania i tak utrzymujące się po usunięciu zaśniadowego
łożyska krwawienie).
NABŁONIAK KOSMÓWKOWY (CHORIOEPITHELIOMA, CHORIOCARCINOMA, KOSMÓ-
WCZAK ZŁOŚLIWY).
nowotwór złośliwy zbudowany z trofoblastu, w którym w przeci-
wieństwie do zaśniadu nie występują wogóle kosmki.
występuje w wyniku :
- w 50% w przebiegu ciąż zaśniadowych (ryzyko w ciąży zaśniado-
wej wynosi ok 2.5%), prawie wyłącznie w wypadkach zaśniadu
całkowitego, bez obecności płodu.
- w 25% w ciąży spontanicznie poronionej, bez obecności zaśniadu
- w 22.5% w trakcie normalnej ciąży
- w pozostałych przypadkach w przebiegu ciąży ektopowej
morfologia : makroskopowo :
miękkie, krwotoczne masy nowotworowe z dużą tenden-
cją do martwicy. często są to masy skrzepłej krwi w
obrębie których trudno znaleźć tkankę nowotworu.
błyskawicznie daje przerzuty (ogromna zdolność na-
ciekania ścian naczyń), głównie do płuc (60%),
pochwy (40%), mózgu, wątroby i nerek. w momencie
diagnozy możliwy jest całkowity zanik pierwotnej
zmiany w macicy.
mikroskopowo :
składa się wyłącznie z mas trofoblastu - od innych
nowotworów wyróżnia go brak zrębu łącznotkankowego
i unaczynienia. obecne są wielojądrzaste komórki
olbrzymie, liczne mitozy, czasem nacieki zapalne
wokół komórek nowotworu.
ongiś niemal zawsze śmiertelny, obecnie prawie zawsze wyleczalny
(najlepiej reagujący na chemioterapię nowotwór złośliwy). niem-
niej złymi prognostykami są :
- obecność przerzutów w mózgu (12%)
- przerzuty w wątrobie (16%)
- bardzo wysoki poziom HCG (nawet bardzo odróżnicowane komórki
trofoblastu zachowują zdolność syntezy gonadotropiny, którego
wzrost jest kryterium diagnostycznym a spadek miernikiem sku-
teczności leczenia). Uwaga ! HCG nie jest 100% swoistym markerem
rozrostów trofoblastu - hormon ten może być wydzielany np przez
komórki raka żołądka.
- ujawnienie się choroby w dłuższy czas po ukończeniu ciąży
(nowotwór zdążył się już zwykle rozsiać)
-------------------------dygresja-------------------------------
morfologicznie identycznym nowotworem jest nabłoniak kosmówkowy
pochodzenia germinalnego - nowotwór wywodzący się nie z trofob-
lastu ale z pierwotnych komórek płciowych (gonocytów). różni się
od nabłoniaka kosmówkowego ciążowego :
- występowaniem u obydwu płci
- lokalizacją pierwotną poza macicą (najczęściej gonady)
- znacznie gorzszym rokowaniem (nabłoniak kosmówkowy ciążowy
jest de facto pochodzenia obcego - materiał genetyczny pocho-
dzi z plemnika - i jako taki jest traktowany przez system im-
munologiczny (przed erą chemioterapii opisywano rzadkie przy-
padki samoistnej regresji nowotworu), natomiast nabłoniak kos-
mówkowy germinalny jest immunologicznie identyczny z ustrojem
gospodarza).
------------------koniec dygresji------------------------------
A D E N O M A T U B U L A R E I N T E S T I N I
gruczolak cewkowy jelita
niezłośliwy nowotwór wywodzący się z enterocytów z tendencją do
formowania struktur cewkowych. makroskopowo przyjmuje formę
polipa.
kilka uwag terminologicznych :
sensu stricto : POLIP - efekt rozrostu śluzowki
POLYPOID LESIONS (zmiana polipowata) wszystkie
twory wyrastające do światła jelita z jego
ściany, mogą to być hamartomata, polipy zapalne,
guzy podśluzówki.
POLYPOSIS - (polipowatość) - obecność licznych
polipów
POLYPOSIS SYNDROME (zespół polipowatości)-
zespół w którego skład wchodzi polipowatość
polipowatości mogą obejmować cały przewód pokarmowy ale
najczęstsze są okrężniczo-odbytnicze. dzielone zwykle na
nowotworowe i nienowotworowe.
klasyfikacja zmian polipowatych przewodu pokarmowego:
nienowotworowe : nowotworowe:
hyperplastyczny łagodne :adenoma tubulare
(=metaplastyczny)hamartomatyczny | adenoma tubulovillosum
-młodzieńczy (retencyjny)| adenoma villosum
-Peutza i Jeghersa | złośliwe: rak polipowaty
zapalny (rzekomy) |
limfoidalny |
adenoma tubulare = gruczolak cewkowy
75 % polipów nowotworowych. m-k = 2-1, częstsze po 30 rż. tak
sporadyczne jak i w zespołach.
polipy nowotworowe (oczywiście głównie niezłośliwe, czyli gruczolaki)
spotyka się u 25% osób po 60 rż.
morfologia makroskopowa :
zwykle dalszy odcinek okrężnicy i rectum - 75 %. w 50% spora-
dycznych są pojedyncze, 1/6 przypadków - ponad 5. (czyli gdy
jest 1 to 20 % szans na następnego). zwykle delikatna łodyżka i
malinowata główka. rzadko kiedy bez szypuły. rozmiary
zróżnicowane.
morfologia mikroskopowa :
rdzeń polipa wychodzi z podśluzówki i jest z nią ciągły.
nabłonek nowotworu - na ogół wyraźne różnicowanie w kierunku
normalnych składników nabłonka jelitowego (czasem widoczne nawet
komórki sygnetowate), ale może być atypowy- komórki są
stłoczone, jądra na wielu poziomach, stosunek jądrowo -
cytoplazmatyczny powiększony. do 20% obszaru może mieć budowę
kosmkową - gdy pochodzi do powstania raka to właśnie tam.
klinicznie (interesujące jest ryzyko zezłośliwienia) :
- mniejsze niż 1 cm ( a takich jest 60-70 %) - przechodza w raka
w 1%
- 1-2 cm ok 10 % ryzyka (proporcjonalnie do obszaru
kosmkowatego),
- 2 cm i wiecej - 45 % zawiera w utkaniu raka
W zależności od nasilenia dysplazji polipy gruczolakowe klasyfikuje
się na 5 typów :
Stopień I - gruczolak bez dysplazji
Stopień II - niewielka dysplazja widoczna w powierzchownych
partiach gruczolaka
Stopień III- dysplazja bardziej zaawansowana i/lub obejmująca
większą część polipa
Stopień IV - na szczycie gruczolaka ognisko raka nie naciekającego
głęboko szypuły
Stopień V - wyraźnie naciekający rak gruczołowy w obrębie gruczolaka
inne objawy : krwawienia, hypoalbuminemia (wydziela w nadmiarze
śluz bogaty w albuminy), hypokaliemia, rzadko przewlekła biegun-
ka z odwodnieniem i utratą elektrolitów.
------------------------dygresja--------------------------------
ZESPOŁY POLIPOWATOŚCI RODZINNYCH (w których występują polipy
nowotworowe)
1.rodzinna polipowatość okrężnicy (FPC)
dziedziczenie autosomalne domin. diagnoza zwykle w 2-3 deka-
dzie, w 20% po 40 rż. średnio ok 1000 polipów w okrężnicy,
rzadko podobne polipy w jelicie cienkim i żołądku. histolo-
gicznie polipy odpowiadają adenoma tubulare, a mimo to bardzo
wysoki odsetek zezłośliwień : bez usunięcia okrężnicy 100% po
30 latach trwania choroby, 10% po 10 latach.
2.zespół Gardnera.
FPC + mnogie kostniaki + cysty nabłonkowe + włókniakowatość.
rzadziej : nadliczbowe lub nie wyrżnięte zęby.
większa częstość raka tarczycy i dwunastnicy.
dziedziczenie autosomalne dominujące z różną penetracją - ry-
zyko powstania raka jak w FPC (możliwe że FPC to postać zes-
połu Gardnera z niepełną penetracją).
3.zespół Turcota
FPC + guzy OUN. rzadki.
-----------------------koniec dygresji-------------------------
P A P I L L O M A
brodawczak
niezłośliwy nowotwór nabłonkowy rozwijający się z nabłonka po-
wierzchniowego. [inne rodzaje niezłośliwych nowotworów pochodze-
nia nabłonkowego to gruczolaki i gruczolakotorbielaki, powstają
one z nabłonka gruczołowego].
formą brodawczaka jest BRODAWCZAK ODWROTNY - PAPILLOMA INVERTUM,
wrastający wgłąb tkanki stanowiącej podłoże dla nabłonka.
brodawczaki wykazują pewne odrębności w zależności od umiejsco-
wienia.
JAMA USTNA
zwykle nieuszypułowany, pojedynczy, o 'kalafiorowatej' powierz-
chni. klinicznie i histopatologicznie przypomina kłykcinę koń-
czystą oraz verruca vulgaris. podczas gdy badania ultrastruktu-
ralne potwierdziły etiologię wirusową 2 ostatnich, pochodzenie
brodawczaków płaskonabłonkowych jamy ustnej nie jest ustalone.
jest to najczęstszy łagodny nowotwór występujący na podniebieniu
i na języczku. brodawczaki odwrotne czasem są spotykane w jamie
ustnej i zatokach przynosowych. nie wykazują tendencji do tran-
sformacji złośliwej.
mikroskopowo :
brodawczak składa się z licznych palczastych wypustek pokrytych
nabłonkiem płaskim rogowaciejącym (czasem parakeratotycznym),
opierającym się na cienkim rdzeniu z tkanki łącznej o bogatym
unaczynieniu. obecne są liczne figury mitotyczne i, czasami, od-
czynowa atypia. obecność mnogich brodawczaków pozwala na podej-
rzenie zespołu Peutza-Jeghersa.
PRZEŁYK
raczej rzadkie zmiany. podejrzewa się etiologię wirusową
(obecność koilocytów i antygenu wirusów HPV w komórkach
nabłonka).
JAMA NOSA, ZATOKI PRZYNOSOWE I NOSOGARDZIEL
najczęściej na przedniej części przegrody nosowej lub w przed-
sionku nosa. jest to brodawkowaty, łagodny rozrost z cechami
akantozy i hyperkeratozy. niektóre są następstwem infekcji HPV,
inne nawracających urazów. po usunięciu prawie nigdy nie nawra-
cają
osobna sprawa to PAPILLOMATOSIS (papilloma invertum, papilloma
Schneideri, transitional cell papilloma) - brodawczak odwrotny.
jest to także łagodny nowotwór śluzówki oddechowej jednak znacz-
nie (25-50 razy) rzadszy niż polipy nosa.
typowo jest zlokalizowany na ścianie bocznej nosa, rzadziej na
przegrodzie. w 50% wrasta częściowo w jamę nosa lub zatok przy-
nosowych, naśladując zwykłego brodawczaka.
mikroskopowo :
proliferacja komórek parabazalnych lub przejściowych, bez aty-
pii. możliwa metaplazja płaskonabłonkowa. wrastanie wgłąb tkanek
odbywa się albo przez stopniowe wpuklanie błony podstawnej albo
przez przerastanie gruczołów. 10-20% brodawczaków odwrotnych za-
wiera ognisko raka - należy zawsze bardzo dokładnie zbadać usu-
niętą tkankę. u 3 % pacjentów rozwija się rak inwazyjny.
brodawczaki odwrotne, nawet bez transformacji złośliwej wykazują
dużą tendencję do odrostów (50%), szczególnie przy wieloognisko-
wym umiejscowieniu. mogą też głęboko naciekać tkanki, sięgając
aż do struktur kostnych, natomiast nie dają przerzutów odległych
- wykazują więc cechy nowotworów miejscowo złośliwych
('półzłośliwych').
KRTAŃ
brodawczaki krtani są najczęstszymi nowotworami krtani u dzieci.
typ 'młodzieńczy' (3 mż- 15 rż) jest na ogół nawracający i mno-
gi. możliwy jest rozsiew do jamy ustnej, tchawicy, oskrzeli i
płuc. w niektórych przypadkach dochodzi do samoistnej regresji w
okresie dojrzewania.
typ 'dorosłych' jest pojedynczy, nie nawraca i nie rozsiewa się.
obydwa typy są wywoływane przez wirus HPV typ 6 lub 11, przy
czym do infekcji w wypadku dzieci dochodzi prawdopodobnie w
okresie pokonywania kanału rodnego (te same wirusy powodują
zmiany na narządach płciowych o typie kłykcin kończystych).
mikroskopowo :
rozgałęziający się włóknisto-naczyniowy rdzeń, pokryty przez hy-
perplastyczny, dojrzały nabłonek płaski. na powierzchni często
widoczna para- lub hyperkeratoza. w powierzchownych lub pośred-
nich warstwach nabłonka widoczne są koilocyty (komórki o obfi-
tej, zwakuolizowanej, jasnej cytoplaźmie, z powiększonym, hyper-
chromatycznym lub pyknotycznym jądrem - są one wykładnikiem in-
fekcji HPV).aktywność mitotyczn i atypia są minimalne.
transformacja złośliwa do raka płaskonabłonkowego zwykle nastę-
puje po leczeniu brodawczaków napromienianiem, obecnie jest
rzadka.
UROTHELIUM
nowotwory zbudowane z łącznotkankowego rdzenia pokrytego nabłon-
kiem przejściowym nie wykazującym odchyleń od normy są zwyczajo-
wo określane mianem brodawczaków.
ostatnio podnoszą się jednak głosy, że mimo niegroźnego wyglądu
mają one zawsze właściwości nowotworów złośliwych (naciekanie
otoczenia, nawroty po niedoszczętnym usunięciu, przerzuty odleg-
łe). trafniejsze byłoby więc określanie ich jako raki o wysokim
stopniu zróżnicowania (stopień I). mogą przyjmować formę bro-
dawczaka odwrotnego.
SROM, POCHWA
określane są tu mianem kłykciny kończystej (condyloma
acuminatum), są pochodzenia wirusowego. zdarzają się też zwykłe
brodawczaki, bez obecności koilocytów i nie mające związku z in-
fekcją wirusową.
SUTEK
pojedynczy brodawczak typowo występuje u kobiet w średnim wieku.
wyrasta ze ściany poszerzonego przewodu mlecznego, mogąc powodo-
wać powstanie cysty wskutek zatkania przewodu. nabłonek pokrywa-
jący brodawczaka nie różni się od normalnego nabłonka wyściela-
jącego przewody sutkowe (2-warstwowy z wewnętrzną warstwą mioe-
pithelialną), może ulegać metaplazji płaskiej. możliwy jest za-
wał brodawczaka wskutek skrętu szypuły.
BRODAWCZAK SPLOTU NACZYNIASTEGO KOMÓR MÓZGU
PAPILLOMA PLEXUS CHOROIDEI.
wolno rosnący nowotwór zlokalizowany w komorach mózgu, na ogół
bocznych.
histologicznie komórki okrywające naczyniowy rdzeń przypominają
komórki splotu naczyniastego, tyle, że często tworzą wiele
warstw .
jest to rzadki nowotwór pierwotny OUN (łącznie z rakiem splotu
naczyniastego stanowi < 1% ogółu nowotworów pierwotnych OUN).
szczyt w 1.dekadzie, przewaga chłopców. rośnie powoli. klinicz-
nie daje objawy wodogłowia (nadmierna produkcja płynu mózgowo-
rdzeniowego, powtarzające się krwawienia z guza). wariant złoś-
liwy (carcinoma plexus choroidei) jest rzadki, a u dorosłych na-
leży go zawsze różnicować z przerzutem gruczolakoraka do OUN, do
którego może być morfologicznie podobny.
SKÓRA
występujące tu brodawczaki noszą nazwę brodawczaków naskórkowych
(papilloma epidermoidale). najczęściej spotykane u osób w po-
deszłym lub średnim wieku.
umiejscowienie :
skóra twarzy, okolice otworów naturalnych ciała, w sąsiedztwie
owrzodzeń i przetok powstałych z innych przyczyn.
makroskopowo :
miękkie, cieliste, uszypułowane, średnica do kilku cm.
mikroskopowo :
kilka odmian
- p.digitatum - palczaste rozgałęzienia naskórkowo- łącznotkan-
kowe o prawidłowym torze rogowacenia nabłonka
- p. condylomatoides (nabłonek ma charakter paraepidermoidalny -
nierogowaciejący lub z bardzo cienką warstwą rogową)
- keratopapilloma (wybitnie rozwinięta warstwa rogowa, podobny
do rogowiaka kolczystokomórkowego (keratoacanthoma), tyle że
rośnie egzofitycznie, podczas gdy rogowiak głównie wgłąb.
złośliwieją niesłychanie rzadko. obecność licznych brodawczaków
może sugerować, podobnie jak w wypadku jamy nosowej, współis-
tnienie polipowatości jelit.
rogowacenie obcosiedliskowe śluzówki jamy ustnej
częsta zmiana śluzówki jamy ustnej stanowiąca ok 4-15% zmian pa-
tologicznych w tej lokalizacji. częstsza u mężczyzn. częściej
występuje po 4 dekadzie. termin 'leukoplakia' jest używany w
kilku znaczeniach : od klinicznego określenia na każde plamiste
zgrubienie śluzówki o białym kolorze do ściśle zdefiniowanego
histologicznie stanu przednowotworowego lub nowotworowego.
WHO zaleca używanie tego terminu dla określenia wszystkich bia-
łych plamistych zmian na powierzchni błony śluzowej (nie tylko
jamy ustnej ale także :
- pęcherza moczowego
- żeńskich narządów płciowych
- miedniczek nerkowych
- górnych dróg oddechowych)
do powstawania leukoplakii jamy ustnej usposobiają :
- palenie tytoniu,
- zażywanie tabaki
- drażnienie prądem galwanicznym (plomba może działać jak mikro-
ogniwo)
- alkohol
w ponad 70 % wieloogniskowa.
umiejscowienie : śluzówka policzka (46%), dziąsła (40%), podnie-
bienie (27%), język (26%), dno jamy ustnej (22%), wargi (11%).
w pojęcie leukoplakii nie zalicza się niektórych specyficznych
schorzeń jamy ustnej, mimo, że mogą one klinicznie prezentować
się jako białe plamy,
np.: lichen planus, zmiany kiłowe, moniliaza, lupus erythemato-
sus.
makroskopowo :
lekko uniesiona gładka plama lub powierzchnia z drobnymi szcze-
linkami, czasem na podłożu rumieniowym (określana wtedy jako le-
ukoplakia erosiva) - ta odmiana jest bardziej niebezpieczna, w
61% spotyka się wówczas, wg ostatnich badań, ogniska atypii,
dysplazji i carcinoma in situ.
znaczenie leukoplakii jako zmiany przednowotworowej było
dyskutowane od dawna. ustalono, że od 2.5 do 17.5% 'białych
plam' w jamie ustnej przekształca się z czasem w raka. obszary
leukoplakii o brodawkowato-palczastej powierzchni cechują się
wysokim odsetkiem zezłośliwień. czasem spostrzega się obszary w
których nabłonek nie wykazujący cech atypowych sąsiaduje z og-
niskami raka inwazyjnego. w dużej serii materiału wykazano w
19.9% zmian o charakterze leukoplakii ogniska atypii lub raka.
mikroskopowo :
od umiarkowanej keratozy do raka inwazyjnego. dla potrzeb diag-
nostyki histopatologicznej dzieli się zmiany o typie leukoplakii
na dwie grupy - bez atypii komórkowej i z atypią :
zmiany bez atypii komórkowej:
wykazują obecność którejś z poniższych anomalii, lub, najczęś-
ciej, ich kombinację:
- hyperkeratosis
zwiększenie grubości warstwy rogowej nabłonka. często dodatko-
wo pogrubienie warstwy ziarnistej. to, czy w danym miejscu ja-
my ustnej mówimy o hyperkeratynizacji, zależy od dokładnej lo-
kalizacji (w warunkach normalnych cały nabłonek jamy ustnej
jest pokryty keratyną, najgrubszą na języku, podniebieniu i
dziąsłach, najcieńszą na policzkach)
- parakeratosis
zwiększenie grubości warstwy zrogowaciałej z obecnością jąder
lub ich fragmentów w zrogowaciałych komórkach. w normalnych
warunkach parakeratyna jest ogniskowo spotykana na dziąsłach i
podniebieniu oraz w sąsiedztwie zębodołów.
o parakeratozie mówimy w wypadku gdzy ww ogniska są zbyt roz-
ległe lub nadmiernie grube.
- acanthosis
powiększenie, wskutek hyperplazji, grubości stratum spinosum.
często przybiera wyraz wydłużenia lub łączenie się ze sobą
wpukleń międzybrodawkowych nabłonka.
jedną z jednostek chorobowych, w których występują zjawiska jw
jest NIKOTYNOWE ZAPALENIE JAMY USTNEJ (NICOTINE STOMATITIS), do-
tyczące podniebienia, tak miękkiego jak i twardego. dodatkowe
cechy morfologiczne to metaplazja płaskonabłonkowa ujść gruczo-
łów ślinowych i naciek zapalny tkanki łącznej. zatkanie ujść
gruczołów prowadzi do ich cystowatego rozdęcia i przewlekłego
zapalenia (sialadenitis chronica).
dotyczy głównie palaczy fajki i cygar, w mniejszym stopniu pale-
nia papierosów, u niepalących jednostka ta nie występuje. po za-
przestaniu palenia zmiany są zwykle odwracalne. na ogół bezobja-
wowa, ale może dawać owrzodzenia. ('odwrotne' palenie papierosów
- zapalony koniec do ust => 33% zmiany dysplastyczne,
w 3% przechodzi w raka przedinwazyjnego).
zmiany z atypią komórkową
kryteria diagnostyczne atypii komórkowej to :
- pleomorfizm jąder
- nadbarwliwość jąder
- nieprawidłowe mitozy
- duże, wyraźne jąderka
- zwiększony stosunek jądrowo-cytoplazmatyczny
- zmiany w biegunowym układzie jąder
- hyperplazja warstwy podstawnej komórek
w porównaniu do zmian atypowych w szyjce macicy, w śluzówce jamy
ustnej częściej obserwuje się przejście atypii w raka inwazyjne-
go (11 - 80%).
na określenie zmian atypowych w odniesieniu do całości nabłonka
używamy określenia 'dysplazja'. dysplazję, w zależności od stop-
nia i rozległości atypii dzieli się na :
niewielką (mild) - zmiany ograniczone do komórek podstawnych i
przypodstawnych, (hyperplazja kk bazalnych,
utrata biegunowości, wzrost aktywności mito-
tycznej, powierzchnia nabłonka pokryta częs-
to zgrubiałą warstwą parakeratyny lub kera-
tyny.)
umiarkowaną (moderate) - cechy pośrednie
ciężką (severe) - atypowy jest cały nabłonek, rzadko na
powierzchni dochodzi do powstania zgrubiałej
warstwy keratyny. w podścielisku naciek zapal-
ny. odróżnienie ciężkiej dysplazji od raka
przedinwazyjnego (carcinoma in situ - rak nie
przekraczający granicy błony podstawnej, w ca-
łości umiejscowiony więc w nabłonku) bywa
trudne lub niemożliwe. zmiany atypowe często
rozciągają się na na ujścia gruczołów bądź
wręcz na same gruczoły śluzowe. dość pewnym,
ale nie zawsze obecnym kryterium różnicującym
ciężką dysplazję z rakiem przedinwazyjnym jest
obecność ognisk dyskeratozy lub wręcz tzw pe-
reł rakowych w obrębie nabłonka w przypadku
raka.
LEUKOPLAKIA O INNEJ LOKALIZACJI
KRTAŃ
keratosis - często związek z paleniem i nadużywaniem głosu do-
datkowo zwykle pewien stopień atypii, od którego zależy poten-
cjalnazłośliwość zmian (w raka przechodzi od 3.5 do 40%).
kryteria ciężkiej dysplazji :
- atypia dotyczy całej grubości nabłonka
- błona podstawna jest nietknięta
- obecność nieprawidłowych figur mitotycznych
- mitozy widoczne w górnej 1/2 nabłonka
zmiany o takim charakterze powinny być z punktu widzenia kli-
nicznego traktowane tak samo jak rak przedinwazyjny (wycięcie
lub radioterapia)
PĘCHERZ MOCZOWY
mianem tym określa się ognisko metaplazji płaskonabłonkowej w
śluzówce pęcherza moczowego (często skutek przewlekłego drażnie-
nia lub zapalenia). występuje głównie w obrębie trójkąta pęche-
rzowego.
w pęcherzu moczowym termin 'leukoplakia' nie łączy się z przed-
nowotworowym charakterem zmiany.
ROGÓWKA
mianem leukoplakii określa się zmiany polegające na rogowaceniu
nabłonka spojówki.
H Y P E R P L A S I A E N D O M E T R I I G L A N D U L A -
R I S = rozrost gruczołowy błony śluzowej macicy
etiologia :
przewaga wpływu estrogenów nad progesteronem. warunki takie mogą
wystąpić w :
- występowanie cykli bezowulacyjnych (mimo braku nadmiaru estro-
genów brak stymulacji progesteronem)
- okres menopauzy i okres bezpośrednio po menopauzie
- przedawkowanie preparatów estrogennych
- guzy jajnika produkujące estrogeny (nowotwory zbudowane z ko-
mórek ziarnistych lub tekalnych)
- nadczynność kory nanerczy
- zespół Stein - Leventhal
----------------dygresja - zespół Stein-Leventhal--------------
objawy : oligomenorrhea, hirsutysm, bezpłodność, często oty-
łość. cykle są bezowulacyjne. zwykle u młodych ko-
biet. nie występuje maskulinizacja typowo wyrażająca
się przerostem łechtaczki, łysieniem nad czołem i ob-
niżeniem głosu. czasem zespół ma charakter dziedzicz-
ny, często jest niepełny.
przyczyna : dysfunkcja przysadki - nadmierna i niekontrolowa-
na sekrecja FSH i LH => zaburzenia w jajnikach
pod postacią zwłóknienia zrębu i powstania licz-
nych drobnych torbieli z komórek ziarnistych wyt-
warzających nadmiar estrogenów. jajniki mogą być
powiększone, nawet do 6 cm. => nadmiar androgenów
produkcji jajnikowej, z których część przetwarza-
na jest na estrogeny.
leczenie : hormonalne lub klinowe wycięcie części jajników -
efekty zwykle dobre, przynajmniej czasowo
-----------------koniec dygresji-------------------------------
morfologia rozrostu błony śluzowej macicy :
makroskopowa : śluzówka macicy przyjmuje barwę żółtoczerwoną,
ostro odgranicza się od warstwy mięśniowej. zmia-
ny mają zwykle charakter rozlany. rozrost ognis-
kowy (hyperplasia focalis) zdarza się rzadko.
mikroskopowa : zaburzenia dotyczą :
- stosunku ilościowego gruczoły-zrąb (przesunię-
cie na korzyść gruczołów)
- architektury gruczołów
- cech komórek gruczołowych
w zależności od nasilenia i jakości ww zaburzeń WHO rekomenduje
używanie następującej klasyfikacji zmian rozrostowych w błonie
śluzowej macicy :
1. hyperplasia simplex = rozrost prosty
duże, poszerzone przestrzenie gruczołowe o okrągłych zarysach
wyścielone są przez atroficzny nabłonek ( obraz "sera szwaj-
carskiego") zrąb między gruczołami jest obrzęknięty i umiar-
kowanie komórkowy
nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka trzonu macicy.
nieco podobnie wygląda zanikająca śluzówka macicy u kobiet po
menopauzie (atrophia cystica), którą od przerostu prostego
można odróżnić przez brak kolagenizacji zrębu w tym ostatnim.
2. hyperplasia adenomatosa = rozrost gruczołowy
zarysy gruczołów są nieregularne wskutek palczastych wpukleń
nabłonka do światła cewek (przecięte osiowo dają obraz "cewy
w cewie", podłużnie - "piły zębatej") i gruczołowych wypustek
wgłąb zrębu. rośnie ilość gruczołów -sprawiają wrażenie
"stłoczonych". wyścielający je nabłonek jest wysoki, walcowa-
ty. jądra komórkowe są powiększone i rozmieszczone na różnych
poziomach, jednak utrzymana jest generalna tendencja do ich
lokalizacji przypodstawnej. zrąb jest gęsty i komórkowy.
liczne mitozy tak w gruczołach jak i w zrębie.
ogniska raka spotykane są w 5% przypadków (zwykle znaleziska
przypadkowe w macicy wyciętej z powodu nie poddających się
leczeniu zachowawczemu krwawień).
3. hyperplasia adneomatosa atypica = rozrost gruczołowy atypowy
wygląd i ilość gruczołów jak w rozroście bez atypii.
gruczoły często wyścielone są przez nabłonek kilkuwarstwowy.
dodatkowo występują cytologiczne cechy atypii :
- obecność komórek olbrzymich
- utrata biegunowości komórek walcowatych
- hyperchromazja i nieregularny kształt jąder
- wyraźne hyperchromatyczne, nieregularne jąderka
- zagęszczona silnie eozynofilna cytoplazma
stosunek jądrowo-cytoplazmatyczny przesunięty jest na korzyść
jądra. w zrębie może być obecny naciek leukocytarny. rak roz-
wija się w ok 23-25% przypadków.
klinicznie - obfite, nieregularne krwawenia.
M O L A H Y D A T I D O S A
zaśniad groniasty
tzw. ciążowa choroba trofoblastyczna będąca niekontrolowanym i
nadmiernym rozrostem trofoblastu może występować jako :
- zaśniad groniasty (mola hydatidosa)
- zaśniad groniasty inwazyjny (mola hydatidosa invasivum)
- ciążowy nabłoniak kosmówkowy (chorioepithelioma)
w zaśniadzie groniastym dochodzi do :
- znacznego obrzęku podścieliska kosmków (rośnie ich objętość)
- zaniku unaczynienia kosmków
- rozrostu trofoblastu pokrywającego kosmki.
epidemiologia zaśniadu groniastego : 1/2000 - 1/2500 ciąż, częś-
ciej po 40 rż i przed 20 rż. wyjątkowo częsty na Dalekim Wscho-
dzie (1/200 - 1/100 ciąż - złe warunki bytowe ?). częstszy u ko-
biet, które już uprzednio przebyły ciążę zaśniadową.
Wyróżniamy 2 typy zaśniadu groniastego, odmienne pod względem
morfologicznym i genetycznym : zaśniad całkowity (complete mole)
oraz zaśniad częściowy (partial mole). Obydwa typy wymagają
różnicowania z niegroźnym zwyrodnieniem wodniczkowym kosmków
(degeneratio hydropica villorum).
etiologia : nie do końca poznana. w wypadku zaśniadu
całkowitego (zaśniadowo zmienione wszystkie kosmki w
łożysku) kariotyp komórek zaśniadowych to zwykle
46XX, przy czym oba zestawy chromosomów są pochodze-
nia ojcowskiego (eliminacja chromatyny komórki jajo-
wej i podwojenie materiału chromosomalnego plemni-
ka). w 10% spotykany jest kariotyp 46XY z obydwoma
zestawami chromosomów pochodzenia ojcowskiego. jedy-
nym rozsądnym tłumaczeniem jest tu jednoczesne zap-
łodnienie komórki jajowej przez 2 plemniki.
w przypadkach zaśniadu częściowego (obejmuje tylko
niektóre kosmki) spotyka się kariotypy poliploidalne
(46XXY, 46XXXY itp) o mieszanym, matczyno-ojcowskim
pochodzeniu, będące przypuszczalnie efektem równoczesnego
zapłodnie-
nia przez 2 plemniki komórki jajowej o zachowanym
jądrze.
morfologia :
makroskopowa : obrzmiałe kosmki (średnica ok 0.5 cm) wypełniają całą jamę
macicy, są przeźroczyste, kruche i cienkościenne.
przypominają kiść winogron, znacznie wzrasta ob-
jętość łożyska (1-3 l), 4-5 miesiąc ciąży - maci-
ca osiąga wielkość typową dla macicy przed poro-
dem. w wypadku zaśniadu całkowitego płód jest
nieobecny a worek owodniowy mały i zapadnięty. w
przypadku zaśniadu częściowego zmieniony zaśnia-
dowo jest tylko fragment łożyska, płód jest obec-
ny, choć najczęściej dochodzi do poronienia -
płody są na ogół poliploidalne. (opisano pojedyn-
cze przypadki żywych urodzeń). w ocenie stopnia
jednolitości zaśniadowego przekształcenia łożyska
(zaśniad całkowity czy częściowy ?) pomocna jest
ocena makroskopowa materiału zanurzonego w wodzie.
mikroskopowa : występują cechy podane w definicji zaśniadu. tro-
foblast może być prawidłowy, ale zwykle wykazuje
różnego stopnia rozrost, cechy anaplazji i zwię-
kszonej inwazyjności błony mięśniowej.
istnieje klika klasyfikacji histologicznych zaś-
niadu, z których najpopularniejszą jest 3 stop-
niowa wg Hertiga:
I. zaśniad łagodny - rozrost trofoblastu bez cech
anaplazji, zawsze możliwe odróżnienie syncy-
tio- od cytotrofoblastu,
II. zaśniad potencjalnie złośliwy - mała lub śre-
nia anaplazja, chaos w układzie cyto- i syncy-
tiotrofolastu, obecność komórek dziwacznych.
III. zaśniad złośliwy - duża anaplazja, niemożliwe
odróżnienie syncytio- od cytotrofoblastu, na-
ciekanie kosmków przez trofoblast.
ostatnimi czasy podważa się zasadność stopniowania zaśniadu wg
cech histologicznych wskazując na brak korelacji między stopniem
a zachowaniem się rozrostu (przejście w nabłoniaka kosmówkowego,
inwazja mięśniówki macicy). lepszą wartość prognostyczną okazało
się mieć stężenie HCG (gdy po usunięciu zaśniadu nie spada nale-
ży traktować przypadek jako złośliwy).
różnicowanie zaśniadu i degeneratio hydropica :
zaśniad : - równomierny rozrost trofoblastu na powierzchni kosmków
(nie zawsze w zaśniadzie częściowym - tu zwykle ogniskowy)
- obecność cysternowatych przestrzeni w obrębie kosmków
(podstawowe kryterium w obu typach zaśniadu)
- brak lub mała ilość kapilar w kosmkach, brak jądrzastych
erytrocytów w kapilarach (w zaśniadzie częściowym możliwe
są normalne kapilary z erytrocytami)
- inkluzje trofoblastyczne w zrębie kosmków
degenenratio hydropica : - 'czapeczkowaty' rozrost trofoblastu na biegunach
kosmków
- możliwa obecność kapilar, czasem z erytrocytami
(zależy od czasu trwania ciąży)
- jednolity obrzęk kosmków, bez tworzenia 'cystern'
- brak inkluzji trofoblastycznych w kosmkach
Następstwem ciąży zaśniadowej może być 'przetrwała ciążowa choroba
trofoblastyczna' manifestująca się wysokimi mianami surowiczych markerów
zaśniadowych, pomimo wyłyżeczkowania jamy macicy (lub usunięcia macicy).
Powikłanie to dotyczy 20% przypadków zaśniadu całkowitego i tylko 4%
przypadków zaśniadu częściowego - stąd znaczenie niełatwej diagnostyki
różnicowej tych 2 form zaśniadu (kryteria morfologiczne, ultrasonograficzne,
wyjściowy poziom beta-HCG i objawy kliniczne nie wystarczają do zróżnicowania,
a badania genetyczne często dają niejednoznaczne wyniki).
Zaśniad całkowity występuje zwykle u młodszych kobiet (23 +/- 5) i daje
objawy około 12 tygodnia ciąży, natomiast częściowy spotykany jest raczej
u nieco starszych kobiet (27 +/- 6), pierwsze objawy częściej dając około 14
tygodnia. Zwyrodnienie wodniczkowe manifestuje się już około 10 tygodnia.
Wartości HCG są zwykle podniesione w zaśniadzie całkowitym, a w normie lub
obniżone w zwyrodnieniu i zaśniadzie częściowym. Jednakże w około 1/4
przypadków zaśniadu całkowitego możliwe są normalne poziomy beta-HCG w stosunku
do czasu trwania ciąży.
Większość (ok 90%) zaśniadów całkowitych jest diploidalnych, około 10%
tetraploidalnych. Zaśniady częściowe są zwykle triploidalne. Niestety, w przypadkach
zwyrodnienia wodniczkowego spotykamy się z kariotypami triploidalnymi (około 20%),
tetraploidalnymi (około 5%) i diploidalnymi (reszta).
ZAŚNIAD INWAZYJNY (MOLA INVASIVUM, MOLA DESTRUENS)
jest to rozrost trofoblastu wykazujący cechy morfologiczne zaś-
niadu (zmienione kosmki) i cechy złośliwości pod postacią nacie-
kania ściany macicy i, czasem, przerzutowania.
kryteria te spełnia ok 10% zaśniadów.
rozpoznanie w oparciu o badanie wyskrobin z jamy macicy jest
niemożliwe (patrz uwaga powyżej), konieczne jest wykazanie inwa-
zyjności na preparacie pochodzącym z wyciętej macicy (do histe-
rektomii skłania i tak utrzymujące się po usunięciu zaśniadowego
łożyska krwawienie).
NABŁONIAK KOSMÓWKOWY (CHORIOEPITHELIOMA, CHORIOCARCINOMA, KOSMÓ-
WCZAK ZŁOŚLIWY).
nowotwór złośliwy zbudowany z trofoblastu, w którym w przeci-
wieństwie do zaśniadu nie występują wogóle kosmki.
występuje w wyniku :
- w 50% w przebiegu ciąż zaśniadowych (ryzyko w ciąży zaśniado-
wej wynosi ok 2.5%), prawie wyłącznie w wypadkach zaśniadu
całkowitego, bez obecności płodu.
- w 25% w ciąży spontanicznie poronionej, bez obecności zaśniadu
- w 22.5% w trakcie normalnej ciąży
- w pozostałych przypadkach w przebiegu ciąży ektopowej
morfologia : makroskopowo :
miękkie, krwotoczne masy nowotworowe z dużą tenden-
cją do martwicy. często są to masy skrzepłej krwi w
obrębie których trudno znaleźć tkankę nowotworu.
błyskawicznie daje przerzuty (ogromna zdolność na-
ciekania ścian naczyń), głównie do płuc (60%),
pochwy (40%), mózgu, wątroby i nerek. w momencie
diagnozy możliwy jest całkowity zanik pierwotnej
zmiany w macicy.
mikroskopowo :
składa się wyłącznie z mas trofoblastu - od innych
nowotworów wyróżnia go brak zrębu łącznotkankowego
i unaczynienia. obecne są wielojądrzaste komórki
olbrzymie, liczne mitozy, czasem nacieki zapalne
wokół komórek nowotworu.
ongiś niemal zawsze śmiertelny, obecnie prawie zawsze wyleczalny
(najlepiej reagujący na chemioterapię nowotwór złośliwy). niem-
niej złymi prognostykami są :
- obecność przerzutów w mózgu (12%)
- przerzuty w wątrobie (16%)
- bardzo wysoki poziom HCG (nawet bardzo odróżnicowane komórki
trofoblastu zachowują zdolność syntezy gonadotropiny, którego
wzrost jest kryterium diagnostycznym a spadek miernikiem sku-
teczności leczenia). Uwaga ! HCG nie jest 100% swoistym markerem
rozrostów trofoblastu - hormon ten może być wydzielany np przez
komórki raka żołądka.
- ujawnienie się choroby w dłuższy czas po ukończeniu ciąży
(nowotwór zdążył się już zwykle rozsiać)
-------------------------dygresja-------------------------------
morfologicznie identycznym nowotworem jest nabłoniak kosmówkowy
pochodzenia germinalnego - nowotwór wywodzący się nie z trofob-
lastu ale z pierwotnych komórek płciowych (gonocytów). różni się
od nabłoniaka kosmówkowego ciążowego :
- występowaniem u obydwu płci
- lokalizacją pierwotną poza macicą (najczęściej gonady)
- znacznie gorzszym rokowaniem (nabłoniak kosmówkowy ciążowy
jest de facto pochodzenia obcego - materiał genetyczny pocho-
dzi z plemnika - i jako taki jest traktowany przez system im-
munologiczny (przed erą chemioterapii opisywano rzadkie przy-
padki samoistnej regresji nowotworu), natomiast nabłoniak kos-
mówkowy germinalny jest immunologicznie identyczny z ustrojem
gospodarza).
------------------koniec dygresji------------------------------
A D E N O M A T U B U L A R E I N T E S T I N I
gruczolak cewkowy jelita
niezłośliwy nowotwór wywodzący się z enterocytów z tendencją do
formowania struktur cewkowych. makroskopowo przyjmuje formę
polipa.
kilka uwag terminologicznych :
sensu stricto : POLIP - efekt rozrostu śluzowki
POLYPOID LESIONS (zmiana polipowata) wszystkie
twory wyrastające do światła jelita z jego
ściany, mogą to być hamartomata, polipy zapalne,
guzy podśluzówki.
POLYPOSIS - (polipowatość) - obecność licznych
polipów
POLYPOSIS SYNDROME (zespół polipowatości)-
zespół w którego skład wchodzi polipowatość
polipowatości mogą obejmować cały przewód pokarmowy ale
najczęstsze są okrężniczo-odbytnicze. dzielone zwykle na
nowotworowe i nienowotworowe.
klasyfikacja zmian polipowatych przewodu pokarmowego:
nienowotworowe : nowotworowe:
hyperplastyczny łagodne :adenoma tubulare
(=metaplastyczny)hamartomatyczny | adenoma tubulovillosum
-młodzieńczy (retencyjny)| adenoma villosum
-Peutza i Jeghersa | złośliwe: rak polipowaty
zapalny (rzekomy) |
limfoidalny |
adenoma tubulare = gruczolak cewkowy
75 % polipów nowotworowych. m-k = 2-1, częstsze po 30 rż. tak
sporadyczne jak i w zespołach.
polipy nowotworowe (oczywiście głównie niezłośliwe, czyli gruczolaki)
spotyka się u 25% osób po 60 rż.
morfologia makroskopowa :
zwykle dalszy odcinek okrężnicy i rectum - 75 %. w 50% spora-
dycznych są pojedyncze, 1/6 przypadków - ponad 5. (czyli gdy
jest 1 to 20 % szans na następnego). zwykle delikatna łodyżka i
malinowata główka. rzadko kiedy bez szypuły. rozmiary
zróżnicowane.
morfologia mikroskopowa :
rdzeń polipa wychodzi z podśluzówki i jest z nią ciągły.
nabłonek nowotworu - na ogół wyraźne różnicowanie w kierunku
normalnych składników nabłonka jelitowego (czasem widoczne nawet
komórki sygnetowate), ale może być atypowy- komórki są
stłoczone, jądra na wielu poziomach, stosunek jądrowo -
cytoplazmatyczny powiększony. do 20% obszaru może mieć budowę
kosmkową - gdy pochodzi do powstania raka to właśnie tam.
klinicznie (interesujące jest ryzyko zezłośliwienia) :
- mniejsze niż 1 cm ( a takich jest 60-70 %) - przechodza w raka
w 1%
- 1-2 cm ok 10 % ryzyka (proporcjonalnie do obszaru
kosmkowatego),
- 2 cm i wiecej - 45 % zawiera w utkaniu raka
W zależności od nasilenia dysplazji polipy gruczolakowe klasyfikuje
się na 5 typów :
Stopień I - gruczolak bez dysplazji
Stopień II - niewielka dysplazja widoczna w powierzchownych
partiach gruczolaka
Stopień III- dysplazja bardziej zaawansowana i/lub obejmująca
większą część polipa
Stopień IV - na szczycie gruczolaka ognisko raka nie naciekającego
głęboko szypuły
Stopień V - wyraźnie naciekający rak gruczołowy w obrębie gruczolaka
inne objawy : krwawienia, hypoalbuminemia (wydziela w nadmiarze
śluz bogaty w albuminy), hypokaliemia, rzadko przewlekła biegun-
ka z odwodnieniem i utratą elektrolitów.
------------------------dygresja--------------------------------
ZESPOŁY POLIPOWATOŚCI RODZINNYCH (w których występują polipy
nowotworowe)
1.rodzinna polipowatość okrężnicy (FPC)
dziedziczenie autosomalne domin. diagnoza zwykle w 2-3 deka-
dzie, w 20% po 40 rż. średnio ok 1000 polipów w okrężnicy,
rzadko podobne polipy w jelicie cienkim i żołądku. histolo-
gicznie polipy odpowiadają adenoma tubulare, a mimo to bardzo
wysoki odsetek zezłośliwień : bez usunięcia okrężnicy 100% po
30 latach trwania choroby, 10% po 10 latach.
2.zespół Gardnera.
FPC + mnogie kostniaki + cysty nabłonkowe + włókniakowatość.
rzadziej : nadliczbowe lub nie wyrżnięte zęby.
większa częstość raka tarczycy i dwunastnicy.
dziedziczenie autosomalne dominujące z różną penetracją - ry-
zyko powstania raka jak w FPC (możliwe że FPC to postać zes-
połu Gardnera z niepełną penetracją).
3.zespół Turcota
FPC + guzy OUN. rzadki.
-----------------------koniec dygresji-------------------------
P A P I L L O M A
brodawczak
niezłośliwy nowotwór nabłonkowy rozwijający się z nabłonka po-
wierzchniowego. [inne rodzaje niezłośliwych nowotworów pochodze-
nia nabłonkowego to gruczolaki i gruczolakotorbielaki, powstają
one z nabłonka gruczołowego].
formą brodawczaka jest BRODAWCZAK ODWROTNY - PAPILLOMA INVERTUM,
wrastający wgłąb tkanki stanowiącej podłoże dla nabłonka.
brodawczaki wykazują pewne odrębności w zależności od umiejsco-
wienia.
JAMA USTNA
zwykle nieuszypułowany, pojedynczy, o 'kalafiorowatej' powierz-
chni. klinicznie i histopatologicznie przypomina kłykcinę koń-
czystą oraz verruca vulgaris. podczas gdy badania ultrastruktu-
ralne potwierdziły etiologię wirusową 2 ostatnich, pochodzenie
brodawczaków płaskonabłonkowych jamy ustnej nie jest ustalone.
jest to najczęstszy łagodny nowotwór występujący na podniebieniu
i na języczku. brodawczaki odwrotne czasem są spotykane w jamie
ustnej i zatokach przynosowych. nie wykazują tendencji do tran-
sformacji złośliwej.
mikroskopowo :
brodawczak składa się z licznych palczastych wypustek pokrytych
nabłonkiem płaskim rogowaciejącym (czasem parakeratotycznym),
opierającym się na cienkim rdzeniu z tkanki łącznej o bogatym
unaczynieniu. obecne są liczne figury mitotyczne i, czasami, od-
czynowa atypia. obecność mnogich brodawczaków pozwala na podej-
rzenie zespołu Peutza-Jeghersa.
PRZEŁYK
raczej rzadkie zmiany. podejrzewa się etiologię wirusową
(obecność koilocytów i antygenu wirusów HPV w komórkach
nabłonka).
JAMA NOSA, ZATOKI PRZYNOSOWE I NOSOGARDZIEL
najczęściej na przedniej części przegrody nosowej lub w przed-
sionku nosa. jest to brodawkowaty, łagodny rozrost z cechami
akantozy i hyperkeratozy. niektóre są następstwem infekcji HPV,
inne nawracających urazów. po usunięciu prawie nigdy nie nawra-
cają
osobna sprawa to PAPILLOMATOSIS (papilloma invertum, papilloma
Schneideri, transitional cell papilloma) - brodawczak odwrotny.
jest to także łagodny nowotwór śluzówki oddechowej jednak znacz-
nie (25-50 razy) rzadszy niż polipy nosa.
typowo jest zlokalizowany na ścianie bocznej nosa, rzadziej na
przegrodzie. w 50% wrasta częściowo w jamę nosa lub zatok przy-
nosowych, naśladując zwykłego brodawczaka.
mikroskopowo :
proliferacja komórek parabazalnych lub przejściowych, bez aty-
pii. możliwa metaplazja płaskonabłonkowa. wrastanie wgłąb tkanek
odbywa się albo przez stopniowe wpuklanie błony podstawnej albo
przez przerastanie gruczołów. 10-20% brodawczaków odwrotnych za-
wiera ognisko raka - należy zawsze bardzo dokładnie zbadać usu-
niętą tkankę. u 3 % pacjentów rozwija się rak inwazyjny.
brodawczaki odwrotne, nawet bez transformacji złośliwej wykazują
dużą tendencję do odrostów (50%), szczególnie przy wieloognisko-
wym umiejscowieniu. mogą też głęboko naciekać tkanki, sięgając
aż do struktur kostnych, natomiast nie dają przerzutów odległych
- wykazują więc cechy nowotworów miejscowo złośliwych
('półzłośliwych').
KRTAŃ
brodawczaki krtani są najczęstszymi nowotworami krtani u dzieci.
typ 'młodzieńczy' (3 mż- 15 rż) jest na ogół nawracający i mno-
gi. możliwy jest rozsiew do jamy ustnej, tchawicy, oskrzeli i
płuc. w niektórych przypadkach dochodzi do samoistnej regresji w
okresie dojrzewania.
typ 'dorosłych' jest pojedynczy, nie nawraca i nie rozsiewa się.
obydwa typy są wywoływane przez wirus HPV typ 6 lub 11, przy
czym do infekcji w wypadku dzieci dochodzi prawdopodobnie w
okresie pokonywania kanału rodnego (te same wirusy powodują
zmiany na narządach płciowych o typie kłykcin kończystych).
mikroskopowo :
rozgałęziający się włóknisto-naczyniowy rdzeń, pokryty przez hy-
perplastyczny, dojrzały nabłonek płaski. na powierzchni często
widoczna para- lub hyperkeratoza. w powierzchownych lub pośred-
nich warstwach nabłonka widoczne są koilocyty (komórki o obfi-
tej, zwakuolizowanej, jasnej cytoplaźmie, z powiększonym, hyper-
chromatycznym lub pyknotycznym jądrem - są one wykładnikiem in-
fekcji HPV).aktywność mitotyczn i atypia są minimalne.
transformacja złośliwa do raka płaskonabłonkowego zwykle nastę-
puje po leczeniu brodawczaków napromienianiem, obecnie jest
rzadka.
UROTHELIUM
nowotwory zbudowane z łącznotkankowego rdzenia pokrytego nabłon-
kiem przejściowym nie wykazującym odchyleń od normy są zwyczajo-
wo określane mianem brodawczaków.
ostatnio podnoszą się jednak głosy, że mimo niegroźnego wyglądu
mają one zawsze właściwości nowotworów złośliwych (naciekanie
otoczenia, nawroty po niedoszczętnym usunięciu, przerzuty odleg-
łe). trafniejsze byłoby więc określanie ich jako raki o wysokim
stopniu zróżnicowania (stopień I). mogą przyjmować formę bro-
dawczaka odwrotnego.
SROM, POCHWA
określane są tu mianem kłykciny kończystej (condyloma
acuminatum), są pochodzenia wirusowego. zdarzają się też zwykłe
brodawczaki, bez obecności koilocytów i nie mające związku z in-
fekcją wirusową.
SUTEK
pojedynczy brodawczak typowo występuje u kobiet w średnim wieku.
wyrasta ze ściany poszerzonego przewodu mlecznego, mogąc powodo-
wać powstanie cysty wskutek zatkania przewodu. nabłonek pokrywa-
jący brodawczaka nie różni się od normalnego nabłonka wyściela-
jącego przewody sutkowe (2-warstwowy z wewnętrzną warstwą mioe-
pithelialną), może ulegać metaplazji płaskiej. możliwy jest za-
wał brodawczaka wskutek skrętu szypuły.
BRODAWCZAK SPLOTU NACZYNIASTEGO KOMÓR MÓZGU
PAPILLOMA PLEXUS CHOROIDEI.
wolno rosnący nowotwór zlokalizowany w komorach mózgu, na ogół
bocznych.
histologicznie komórki okrywające naczyniowy rdzeń przypominają
komórki splotu naczyniastego, tyle, że często tworzą wiele
warstw .
jest to rzadki nowotwór pierwotny OUN (łącznie z rakiem splotu
naczyniastego stanowi < 1% ogółu nowotworów pierwotnych OUN).
szczyt w 1.dekadzie, przewaga chłopców. rośnie powoli. klinicz-
nie daje objawy wodogłowia (nadmierna produkcja płynu mózgowo-
rdzeniowego, powtarzające się krwawienia z guza). wariant złoś-
liwy (carcinoma plexus choroidei) jest rzadki, a u dorosłych na-
leży go zawsze różnicować z przerzutem gruczolakoraka do OUN, do
którego może być morfologicznie podobny.
SKÓRA
występujące tu brodawczaki noszą nazwę brodawczaków naskórkowych
(papilloma epidermoidale). najczęściej spotykane u osób w po-
deszłym lub średnim wieku.
umiejscowienie :
skóra twarzy, okolice otworów naturalnych ciała, w sąsiedztwie
owrzodzeń i przetok powstałych z innych przyczyn.
makroskopowo :
miękkie, cieliste, uszypułowane, średnica do kilku cm.
mikroskopowo :
kilka odmian
- p.digitatum - palczaste rozgałęzienia naskórkowo- łącznotkan-
kowe o prawidłowym torze rogowacenia nabłonka
- p. condylomatoides (nabłonek ma charakter paraepidermoidalny -
nierogowaciejący lub z bardzo cienką warstwą rogową)
- keratopapilloma (wybitnie rozwinięta warstwa rogowa, podobny
do rogowiaka kolczystokomórkowego (keratoacanthoma), tyle że
rośnie egzofitycznie, podczas gdy rogowiak głównie wgłąb.
złośliwieją niesłychanie rzadko. obecność licznych brodawczaków
może sugerować, podobnie jak w wypadku jamy nosowej, współis-
tnienie polipowatości jelit.