miracidium
Nowicjusz
C H O L E C Y S T I T I S
zapalenie pęcherzyka żółciowego
1. cholecystitis acuta
--------------------------------
rzadsze niż zapalenie przewlekłe, ale ważniejsze, ponieważ sta-
nowi wskazanie do pilnego wkroczenia operacyjnego.
w 90% wywołane jest przez uwięźnięcie kamienia żółciowego w szyi
pęcherzyka lub przewodzie pęcherzykowym (cholecystitis acuta
calculosa). grupa ryzyka jest identyczna z grupą ryzyka kamicy
żółciowej (otyłe, starsze kobiety).
patogeneza pozostałych 10% (cholecystitis acuta acalculosa) jest
niejasna. przypuszcza się, że inwazja bakteryjna żółci (głównie
przez E.coli) jest wtórna do reakcji zapalnej i nie pełni roli
czynnika wyzwalającego. nieco częściej chorują mężczyźni i dzie-
ci. pierwotnie bakteryjne ostre zapalenie pęcherzyka spotyka się
najczęściej u dzieci w przebiegu uogólnionych infekcji.
morfologia
morfologia obydwu typów zapalenia jest identyczna.
makroskopowa :
pęcherzyk jest powiększony 2-3*, napięty, pod surowicówką mogą
być widoczne obszary krwotoków. błona surowicza pokryta jest
włóknikiem. treść wypełniająca pęcherzyk może odpowiadać zagęsz-
czonej żółci z dodatkiem wysięku zapalnego (włóknikowy, krwo-
toczny lub ropny - mówimy wówczas o ropniaku pęcherzyka - empye-
ma vesicae fellae). ściana pęcherzyka jest zgrubiała. na śluzów-
ce często widoczne są owrzodzenia.
mikroskopowa :
reakcja zapalna nie wyróżnia się niczym szczególnym (przekrwie-
nie, obrzęk, naciek leukocytarny, formowanie ropni, czasem mar-
twica zgorzelinowa). ustępująca reakcja zapalna może dać począ-
tek zwapnieniom ściany pęcherzyka ('pęcherzyk porcelanowy').
uwagi kliniczne :
powikłania : - ropień okołopęcherzykowy, podprzeponowy i podwąt-
robowy.
- pęknięcie pęcherzyka z zapaleniem otrzewnej
- cholangitis abscedens
- ropnie wątroby
- sepsa
- przejście zapalenia w przewlekłe
2. cholecystitis chronica
--------------------------------
może być następstwem powtarzających się ataków zapalenia ostrego
o niewielkim stopniu nasilenia, ale zwykle rozwija się bez za-
powiadających je ostrych epizodów.
prawie zawsze wiąże się z kamicą żółciową. typową grupą ryzyka
są otyłe, starsze kobiety (M - K = 1 - 3).
przyczyny schorzenia są słabo poznane - bakterie wyhodowuje się
z żółci tylko u 1/3 chorych a związek z kamicą nie ma prawdopo-
dobnie charakteru przyczynowo- skutkowego (nadmierne wysycenie
żółci sprzyja powstawaniu kamieni jak i drażni śluzówkę pęche-
rzyka).
morfologia
makroskopowa :
dość zróżnicowana. za wystarczające do rozpoznania uważa się
znalezienie kamieni w świetle pęcherzyka. rozmiar pęcherzyka
jest zmienny (tak powiększony jak i obkurczony), podobnie różny
jest stopień zwłóknienia ściany (może być zgrubiała nawet do
3*). 'pęcherzyk porcelanowy' mogący być następstwem przewlekłego
zapalenia uważany jest przez niektórych za stan przedrakowy.
mikroskopowo :
różny stopień intensywności reakcji zapalnej - od rozproszonych
komórek jednojądrzastych do formowania grudek chłonnych w obrę-
bie pęcherzyka. niektórzy uważają zatoki Rokitansky'ego - As-
choffa (nabłonkowe wpuklenia w obręb mięśniówki pęcherzyka) za
jeden z wykładników przewlekłego procesu zapalnego.
uwagi kliniczne :
przewlekłe zapalenie pęcherzyka jest jednostką raczej patomorfo-
logiczną niż kliniczną - objawy są następstwem prawdopodobnie
nie tyle reakcji zapalnej, co współistniejącej kamicy.
C A R C I N O M A V E S I C A E F E L L A E
rak pęcherzyka żółciowego
jest to nowotwór 2-4 * częstszy niż rak pozawątrobowych dróg
żółciowych. stanowi ok 3% nowotworów złośliwych.
szczyt występowania w 7. dekadzie życia.
2* częstszy wśród kobiet.
patogeneza jest niejasna - w 75 - 90% przypadkach raka współis-
tnieje on z kamicą, ale kamica żółciowa współistnieje z rakiem
tylko w 0.5%.
morfologia
makroskopowa :
rozwija się zwykle w trzonie i szyi pęcherzyka, 20% dotyczy
ścian bocznych. 2 typy makroskopowe :
- typ naciekowy - częstszy - wygląda jak obszar zgrubienia ścia-
ny pęcherzyka, czasem owrzodziały (możliwość
wrastania w sąsiednie narządy, szczególnie w
wątrobę). są to guzy o włóknistym podścielisku
(carcinoma scirrhosum), przez to bardzo twar-
de.
- typ grzybiasty - w postaci kalafiorowatych mas wrastających w
światło pęcherzyka. równocześnie nacieka jed-
nak jego ścianę. często zatyka przewód pę-
cherzykowy, przyczyniając się do powstania
wodniaka pęcherzyka (hydrops vesicae fellae).
jest przez długi czas praktycznie bezobjawo-
wy, osiąga więc prawie zawsze znaczny stopień
zaawansowania.
mikroskopowa :
w większości przypadków są to gruczolakoraki o rożnym stopniu
zróżnicowania.
5% raków pęcherzyka to raki płaskonabłonkowe, powstające z me-
taplastycznego nabłonka płaskiego lub raki mieszane (gruczołowe
i płaskonabłonkowe).
krańcowo odróżnicowane raki mogą naśladować mięsaki (pseudosar-
coma). ujawniają one swoje nabłonkowe pochodzenie w badaniu mi-
kroskopowo-elektronowym (śródcytoplazmatyczne kanaliki z mikro-
kosmkami).
typowe miejsca przerzutowania to wątroba, węzły chłonne wnękowe,
bardziej odległe węzły chłonne, otrzewna, przewód pokarmowy,
płuca. raki płaskie przerzutują wolniej i mniej rozlegle.
uwagi kliniczne :
jeden z najgorzej rokujących raków - 5 letnie przeżycia osiąga
ok 1% chorych.
pierwszymi objawami są zazwyczaj objawy zatkania dróg żółciowych
przez rozrastający się nowotwór lub powiększenie wątroby wywoła-
ne przerzutami.
najczęstszym nowotworem złośliwym zewnątrzwątrobowych dróg żół-
ciowych u dzieci jest rhabdomyosarcoma embryonale (zwykle 3-4
rok życia).
C A R C I N O M A V I A R U M B I L I A R I U M
E T A M P U L L A E V A T E R I
rak dróg żołciowych zewnątrzwątrobowych i brodawki Vatera
występują w podobnym wieku jak rak pęcherzyka, ale nieco częś-
ciej u mężczyzn. związek z kamicą jest słabszy (występuje w 35-
50% raka). w krajach Dalekiego Wschodu istotnym czynnikiem pre-
dysponującym jest infekcja przez glisty i przywry chińskie. na
raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych nieco częściej chorują
też chorzy na colitis ulcerosa.
morfologia
makroskopowa :
raki występują z malejącą częstością w :
- ampułce Vatera
- przewodzie żółciowym wspólnym
- przewodach wątrobowych prawym i lewym
- przewodzie wątrobowym wspólnym, szczególnie u jego początku
przyjmują formę : - grzybiastych wyrośli śródprzewodowych
- płaskich guzków śródprzewodowych
- nacieków ściany przewodów
zwykle są to małe guzy, rzadko kiedy przekraczające rozmiary 1 *
3 cm. często powodują zatkanie i poszerzenie przewodów żółcio-
wych, sporadycznie nawet do średnicy zbliżonej do średnicy dwu-
nastnicy.
mikroskopowa :
gruczolakoraki, mogące wydzielać śluz. podobnie jak w pęcherzyku
możliwe są raki płaskie lub z komponentą płaskonabłonkową. pod-
ścielisko z obfitym włóknieniem.
uwagi kliniczne :
objawy związane są w 85-100% z zatkaniem dróg żółciowych. inne
objawy to : nudności, wymioty, utrata wagi, hepatomegalia (w
50%), powiększenie pęcherzyka (w 25%), wzrost poziomu aminotran-
sferaz i fosfatazy alkalicznej surowicy, podbarwienie moczu żół-
cią i przedłużony czas protrombinowy.
w 75% w momencie diagnozy choroba nowotworowa jest rozsiana
(nacieczenie sąsiednich struktur, przerzuty odległe).
rokowanie jest wyjątkowo niekorzystne - przeciętne przeżycie po-
operacyjne wynosi 6-12 miesięcy. stosunkowo najlepiej rokują ra-
ki brodawki Vatera (20% przeżyć 5-letnich).
C A R C I N O M A P A N C R E A T I S
rak trzustki
pod tym terminem rozumie się złośliwe nowotwory wywodzące się z
zewnątrzwydzielniczej części gruczołu.
nabłonek przewodowy (4% komórek trzustki) daje początek 99% ra-
ków, podczas gdy stanowiący większość komórek nabłonek zrazikowy
tylko 1% raków.
stanowi ok 5% nowotworów złośliwych. zachorowalność wzrosła 3* w
ciągu ostatnich 40 lat. palacze tytoniu obarczeni są 2.5 * wię-
kszym ryzykiem zachorowania. grupę wysokiego ryzka stanowią che-
micy, farmaceuci i pracownicy przemysłu chemicznego (benzydyna,
nitrozaminy, beta-naftylaminy). szczyt 6-8 dekada, częściej cho-
rują mężczyźni. większa zachorowalność obserwowana jest wśród
diabetyków.
morfologia
makroskopowa :
60 % raków rozwija się w głowie trzustki, 15% w trzonie i 5% w
ogonie. 20 % to nowotwory rozlane. guzy głowy wcześniej dają ob-
jawy (ucisk na drogi żółciowe), trzonu i ogona długo pozostają
bezobjawowe, osiągając znaczniejszy stopień zaawansowania.
na przekroju przez trzustkę mogą być niemal niewidoczne
(wrażenie nieregularnej budowy zrazikowej i nieznacznie zwię-
kszonej konsystencji gruczołu). mogą jednak tworzyć źle odgrani-
czone masy o średnicy do 10 cm. często naciekają dwunastnicę i
drogi żółciowe. raki trzonu i ogona naciekają zwykle rozlegle
przestrzeń zaotrzewnową i dają liczne rozsiane przerzuty do wąt-
roby drogą krążenia wrotnego (inwazja żyły śledzionowej przyle-
gającej do tej części trzustki).
bezobjawowy rak trzustki jest najczęstszym źródłem przerzutów
nowotworowych z nieznanego ogniska pierwotnego.
mikroskopowa :
większość to gruczolakoraki. 10 % to carcinoma adenosquamosum
(trzustka jest miejscem stosunkowo częstego występowania tego,
skądinąd rzadkiego, rodzaju raka). 0.5% raków tworzy struktury
torbielowate (cystadenocarcinoma). rzadkie raki z komorek zrazi-
kowych (carcinoma acinare) spotyka się szczególnie u dzieci.
uwagi kliniczne :
objawy są późne : utrata wagi, bóle brzucha i kręgosłupa, anore-
xia, wymioty i osłabienie. żołtaczka występuje w 90% raka głowy
i 10% raka trzonu i ogona.
u 10% występuje objaw Trousseau (thrombophlebitis migrans),
niespecyficzne dla raka trzustki (spotyka się go także w raku
oskrzela).
rak trzustki powoduje wzrost stężenia antygenu rakowoembrional-
nego (CEA) w surowicy.
20% guzów jest kwalifikowanych do usunięcia chirurgicznego.
5-letnie przeżycia wynoszą jednak zaledwie 1-2%, a średnie prze-
życie od momentu diagnozy wynosi ok 6 miesięcy.
I N S U L O M A
wyspiak trzustkowy
= nowotwór wewnątrzwydzielniczej części trzustki (około 1 g ko-
mórek pochodzenia endodermalnego, skupionych w ok 1 mln wysp +
nieliczne, rozproszone komórki (głównie PP) w obrębie małych
przewodów trzustkowych. ok 70% składu komórkowego wysp to komór-
ki beta (insulina), 20 % - alfa (glukagon), 5% - 10% delta (so-
matostatyna), 2% PP, reszta : komórki D1 (VIP) i enterochromaf-
finowe (serotonina)).
guzy części wewnątrzwydzielniczej są rzadsze niż zewnątrzwy-
dzielniczej (raki). występują na całym przebiegu trzustki.
zmienna jest ich czynność hormonalna (mogą być hormonalnie nie-
czynne) i złośliwość. bywają mnogie, przy czym poszczególne guz-
ki mogą wówczas cechować się odmienną czynnością hormonalną.
około 50% nowotworów wywodzących się ze składników wysp trzus-
tkowych cechuje jednolity skład komórkowy - pozostałe zbudowane
są z kilku rodzajów komorek endokrynnych.
z nadczynnością składników wysp trzustkowych wiąże się wiele
zespołów klinicznych, z których najważniejsze to :
1. hyperinsulinizm + hypoglikemia
2. zespół Zollingera i Ellisona
3. zespół mnogich nowotworów wewnątrzwydzielniczych ('multiple
endocrine neoplasia' - MEN)
przyczyną każdego z ww zespołów może być :
a. rozproszona hyperplazja komórek wysp
b. łagodne gruczolaki pochodzenia wyspowego (mnogie lub pojedyn-
cze)
c. złośliwe nowotwory wysp trzustkowych
1. insulinoma (nowotwór z komórek beta)
--------------------------------------------
najczęstszy z wyspiaków. może wytwarzać dostatecznie dużą ilość
insuliny, by ujawnił się zespół objawów określany mianem triady
Wipple'a :
- ataki hypoglikemii ze spadkiem glukozy < 50 mg/dl,
- objawy ze strony OUN jako główna manifestacja hypoglikemii
(splątanie, stupor, utrata przytomności), przy czym są one
często prowokowane przez wysiłek fizyczny lub głód,
- szybkie ustępowanie objawów po dożylnym lub doustnym podaniu
cukrów.
morfologia :
70% to pojedyncze gruczolaki trzustki, 10% mnogie gruczolaki,
10% przerzutujące nowotwory pochodzenia wyspowego (raki), pozos-
tałe 10% to hyperplazja komórek beta i gruczolaki ektopowej
tkanki trzustkowej. rozmiary gruczolaków wahają się w szerokich
granicach - od niewidocznych gołym okiem po osiągające ok 1.5
kG. otorebkowane, twarde, żółto- brązowe. histologicznie : sznu-
ry i gniazda prawidłowo zróżnicowanych komórek beta, identyfi-
kowalnych zarówno na poziomie ME (charakterystyczna ultrastruk-
tura ziaren) jak i MO (reakcje immunohistochemiczne uwidacznia-
jące insulinę). w obszarze guza spotykane są złogi amyloidu. ok
5% guzów morfologicznie nieodróżnialnych od typowych opisanych
wyżej gruczolaków zachowuje się jak nowotwory złośliwe (inwazja
otoczenia trzustki, przerzuty w węzłach i wątrobie).
rozsiana hyperplazja komórek beta (nesidioblastosis) występuje
najczęściej u dzieci matek chorych na cukrzycę (reakcja adapta-
cyjna na hyperglikemię w życiu płodowym wynikającą z hyperglike-
mii u matki). u 1/3 tych dzieci zwiększenie ilości komórek beta
nie ma charakteru przemijającego, co więcej, w życiu pozapłodo-
wym trwa niefizjologiczne tworzenie się nowych komórek endokryn-
nych z nabłonka trzustkowego. często nie tworzą one wysp, ale
małe skupiska po 2-6 komórek rozproszone w trzustce.
uwagi kliniczne :
hormonalnie czynnych jest 80% nowotworów o utkaniu insulinoma,
przy czym w 20% ataki hypoglikemii są silne. pacjenci są charak-
terystycznie otyli (ze względu na stałe uczucie głodu). chociaż
insulinoma jest najczęstszym powodem ciężkiej nawracającej
hypoglikemii, nie należy zapominać o innych przyczynach :
- wczesny okres cukrzycy
- stan po częściowej gastrektomii
- głodzenie
- choroby wątroby
- glikogenozy
- niedoczynność przedniego płata przysadki
- niedoczynność kory nadnerczy
- liczne nowotwory pozatrzustkowe
wyspiaka o utkaniu insulinoma na ogół udaje się zlokalizować
(arteriografia pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej, ozna-
czanie stężenia insuliny w krwi pobieranej przez cewnik wysuwany
wzdłuż żyły wrotnej) i usunąć.
nowotwory przerzutujące leczy się streptozocyną - lekiem nisz-
czącym tkankę wysp trzustkowych.
2. gastrinoma (zespół Zollingera i Ellisona)
-----------------------------------------------
'ulcerogenic islet cell tumor'. na zespół Zollingera i Ellisona
składa się triada objawów :
- nawracające uporczywie wrzody trawienne, czasem o nietypowej
lokalizacji (jelito cienkie),
- hypersekrecja soku żołądkowego,
- wewnątrzwydzielniczy nowotwór trzustki wydzielający gastrynę.
10- 15% nowotwrów odpowiedzialnych za ww zespół rozwija się po-
zatrzustkowo (głównie w dwunastnicy). charakterystycznym objawem
biochemicznym jest hypergastrynemia. interesujące, że w prawid-
łowej ludzkiej trzustce nie znaleziono komórek G - spotykane są
one w stanach fizjologicznych wyłącznie w żołądku i w jelicie
cienkim.
morfologia :
60% guzów o utkaniu gastrinoma to nowotwory złośliwe (!), 40%
łagodne. jedynym objawem agresywności danego guza jest rozsiew
do okolicznych węzłów chłonnych - pod względem morfologicznym są
one nie do odróżnienia od łagodnych gruczolaków. w żołądku
stwierdza się zawsze hyperplazję komorek wydzielających kwas
(okładzinowych). 75% wrzodów trawiennych ma typową lokalizację,
25% nietypową (jelito cienkie), 10% to owrzodzenia mnogie.
uwagi kliniczne :
owrzodzenia są praktycznie nie do opanowania za pomocą klasycz-
nego leczenia przeciwwrzodowego. wielu pacjentów dodatkowo cier-
pi na przewlekłe biegunki i zespół złego wchłaniania. znalezie-
nie bardzo drobnego gruczolaka zwykle jest niemożliwe i w lecze-
niu poprzestaje się na usunięciu żołądka jako źródła kwasu sol-
nego, osiąga się 55% przeżyć 5-letnich.
3. zespół mnogich nowotworów wewnątrzwydzielniczych
---------------------------------------------------
(multiple endocrine neoplasia syndrome - MEN)
kilka nieco odmiennych zespołów o dziedziczeniu autosomalnym do-
minującym z niepełną penetracją.
MEN I (zespół Wermera)
- gruczolaki lub hyperplazja komórek przytarczyc, przysadki, ko-
ry nadnerczy, wysp trzustkowych i tarczycy
- owrzodzenia trawienne wynikające z hypersekrecji soku żołądko-
wego
dowiedziono, że u podłoża zespołu leży utrata obydwu prawidło-
wych kopii genu ('double hit hypothesis', podobnie jak w przy-
padku retinoblastoma), tutaj leżącego na chromosomie 11.
MEN II (zespół Sipple'a, MEN IIa)
- mnogie nowotwory o typie phaeochromocytoma
- carcinoma medullare glandulae thyroideae
- hyperplazja komórek przytarczyc
- nie występują nowotwory wysp trzustkowych ani hypersekrecja
kwasu solnego i owrzodzenia trawienne
MEN III (MEN IIb)
- objawy jak w zespole Sipple'a
- dodatkowo liczne zmiany śluzówkowo- skórne (nerwiaki powiek,
języka, warg, śluzówki przewodu pokarmowego, drzewa oskrzelo-
wego i pęcherza moczowego)
inne, rzadkie wyspiaki trzustkowe
-------------------------------------------
glucagonoma (nowotwór z komórek alfa)
podniesiony poziom glukagonu wywołuje lekką w przebiegu cukrzy-
cę. charakterystycznym objawem są wędrujące rumienie skórne ze
zmianami martwiczymi i anemia. najczęściej chorują kobiety w
okresie okołomenopauzalnym.
somatostatinoma (nowotwór z komorek delta)
objawia się cukrzycą (somatostatyna hamuje wydzielanie insuli-
ny), kamicą żółciową (somatostatyna hamuje skurcze pęcherzyka
żółciowego), biegunkami tłuszczowymi (hamowanie działania enzy-
mów trzustkowych) i niedokwasotą (hamowanie wydzielania gastry-
ny). w surowicy wysoki poziom somatostatyny.
vipoma
= tumor diarrheogenes
wywołuje zespół WDHA ('cholery trzustkowej', zespół Vernera i
Morrisona) : Watery Diarrhea + Hypokalemia + Achlorhydria. po-
wyższy zespół może być także wywołany przez inne nowotwory :
ganglioneuroma, neuroblastoma, neurofibroma, raka owsianokomór-
kowego płuca i phaeochromocytoma.
rakowiaki trzustkowe
wywodzą się z komórek enterochromaffinowych. są bardzo rzadkie.
mogą wywoływać nietypowy zespół rakowiaka.
nowotwory z komórek PP (pancreatic polypeptide), także rzadkie,
są zwykle bezobjawowe, mimo znacznych ilość PP krążących w suro-
wicy.
C I R R H O S I S H E P A T I S
marskość wątroby
marskością wątroby nazywamy choroby tego narządu cechujące się :
1. dezorganizacją budowy zrazikowej wątroby przez łącznotkankowe
blizny powstałe w miejscach uszkodzonych i martwiczych hepa-
tocytów,
2. włóknieniem, przybierającym rozmaite formy (od delikatnych
pasm włóknistych łączących przestrzenie wrotne i strefy cen-
tralne po rozległe blizny zastępujące całe martwicze płaci-
ki),
3. tworzeniem się guzków miąższu w wyniku nasilonej aktywności
regeneracyjnej hepatocytów. guzki różnią się wielkością
('mikroguzki' < 3mm, 'makroguzki' > 3mm),
4. zaburzeniami wenątrzwątrobowego łożyska naczyniowego przez
martwicę i procesy naprawcze. najczęstszą nieprawidłowością
jest ucisk na żyły centralne i powstawanie nieprawidłowych
przetok tętniczo - żylnych z nadciśnieniem wrotnym
aby rozpoznać marskość, wyżej wymienione nieprawidłowości muszą
dotyczyć całej wątroby.
<<<<<<<<<<<<<<< dygresja - nadciśnienie wrotne >>>>>>>>>>>>>>>>
przyczyny nadciśnienia wrotnego mogą być podzielone na :
- pozawątrobowe (np upośledzenie drożności żył wątrobowych w
zespole lub chorobie Budda i Chiariego,
niewydolność prawokomorowa, pericarditis con-
strictiva)
- wątrobowe (marskość wątroby - bezwzględnie najczęstsza przy-
czyzna nadciśnienia wrotnego, nie tylko jego posta-
ci wątrobowej. inne znacznie rzadsze to : masywne
stłuszczenie, schistosomiasa, sarkoidoza, gruźlica
prosówkowa, hyperplasia nodularis focalis hepatis,
choroba wenookluzyjna wątroby)
- przedwątrobowe (upośledzenie drożności żyły wrotnej przez za-
krzepicę lub nowotwory)
morfologiczną podstawą nadciśnienia wrotnego w marskości są :
- ucisk na sinusoidy i żyły centralne wywierany przez pasma
tkanki łącznej i rozrastające się guzki regeneracyjne
- patologiczne przetoki wewnątrzwątrobowe między niskociśnienio-
wym krążeniem wrotnym a wysokociśnieniowym krążeniem tętni-
czym.
konsekwencje nadciśnienia wrotnego :
1. WODOBRZUSZE - ascites
klinicznie wykrywalne, gdy ilość płynu w jamie otrzewnej prze-
kroczy 500 ml. zwykle płyn przypomina zawartością glukozy i
elektrolitów surowicę, z białek zawiera głównie albuminę w stę-
żeniu ok 3 g/dl. zawartość neutrofili wskazuje na współistnienie
infekcji a erytrocytów na raka wątroby. w ok 20% dochodzi do
przecieku płynu do jamy opłucnej, zwykle po prawej, poprzez na-
czynia limfatyczne przepony. patogeneza wodobrzusza jest niejas-
na. wskazuje się na :
- nadmierną produkcję limfy przez wątrobę,
- zatrzymanie sodu i wody przez nerki.
2. PRZETOKI MIĘDZY DORZECZEM WROTNYM I KRĄŻENIEM SYSTEMOWYM
występują one w miejscach fizjologicznej komunikacji wyżej wy-
mienionych łożysk :
- około odbytu (żylaki odbytu - hemoroidy, krwawienie z nich
jest częste, ale rzadko kiedy groźne dla życia)
- na granicy wpustu i przełyku (żylaki przełyku i wpustu -
występują u ok 65% osób z zaawansowaną marskością, są przyczy-
ną śmierci połowy z nich)
- w przestrzeni zaotrzewnowej
- w obrębie ligamentum falciforme hepatis (caput medusae)
3. SPLENOMEGALIA
umiarkowana - do ok 1000 g. rozwija się powoli a jej stopień nie
koreluje z innymi wykładnikami nadciśnienia wrotnego. może dać
typowe objawy hypersplenizmu (anemia, leukopenia, trombocytope-
nia, hyperplazja utkania szpikowego w zakresie układu o zmniej-
szonej liczebności)
4. ENCEFALOPATIA METABOLICZNA
'śpiączka wątrobowa'. występuje także w innych rodzajach niewy-
dolności wątroby, niekoniecznie związanych z nadciśnieniem wrot-
nym oraz jako groźne powikłanie przetoki wrotno- systemowej.
jest to czynnościowe i potencjalnie odwracalne zaburzenie doty-
czące centralnego systemu nerwowego (praktycznie brak zmian mor-
fologicznych, poza lekkim obrzękiem i niewielkimi zmianami w as-
trocytach) i złącz nerwowo- mięśniowych. objawy :
- zaburzenia świadomości
- drżenie (asterixis) - typowo nierytmiczne, gwałtowne, seryjne
ruchy zgięciowe i wyprostne kończyn i karku
- inne niestałe i bardzo różnorodne objawy neurologiczne
prawdopodobnie jest spowodowana toksycznym oddziaływaniem pro-
duktów metabolizmu białek nie wychwyconych przez wątrobę (amo-
niak, merkaptany, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, fałszywe
neuroprzekaźniki - GABA i oktopamina, tryptofan i serotonina).
może zostać wywołana przez dostarczenie dużej ilości białek do
przewodu pokarmowego - posiłek bogatobiałkowy, krwotok z żylaków
przełyku.
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< koniec dygresji >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
w krajach Europy Zachodniej i USA marskość wątroby występuje z
częstością ok 15 przypadków/100 000 osób.
etiologia :
marskość alkoholowa 60 - 70%
marskość pozapalno - pomartwicza 10%
marskość żółciowa (pierwotna i wtórna) 5 - 10%
hemochromatoza 5%
marskość o nieznanej przyczynie 10 - 15%
do rzadkich przyczyn marskości należą :
- choroba Wilsona
- niedobór alfa-1-antytrypsyny
- tyrozynemia
- galaktozemia
- glikogenoza typ IV
- marskość rzekoma (sercowa, nacieczenie nowotworowe wątroby,
kiła trzeciorzędowa i wrodzona)
w Polsce prawdopodobnie rzadziej występuje marskość poalkoholowa
(odmienny model konsumpcji alkoholu ?), natomiast częściej poza-
palno- pomartwicza, związana ze znacznym rozpowszechnieniem wi-
rusa WZW B.
klasyfikacja :
brak jest powszechnie akceptowanej klasyfikacji marskości. jed-
nym z prostszych jest podział na marskość :
- drobnoguzkową ('mikroguzki' o średnicy ok 2-3 mm, bezosiowe -
nie zawierają przestrzeni bramnych ani żył
środkowych. pasma tkanki włóknistej łączą
przestrzenie bramne ze sobą i przestrzenie
bramne z żyłami środkowymi).
- wielkoguzkową ('makroguzki' o średnicy 0.5 - 1 cm, guzki osio-
we - zawierające przestrzenie bramne i żyły
środkowe)
- mieszaną (guzki osiowe i bezosiowe). najczęstsza
poszczególne typy nie wiążą się bezwzględnie z etiologią. częś-
ciej jednakże marskość mieszana i wielkoguzkowa to marskość po-
zapalna, rzadziej na tle przewlekłego alkoholizmu i choroby Wil-
sona. marskość drobnoguzkowa to marskość poalkoholowa i z powodu
wymienionych wyżej rzadkich przyczyn metabolicznych.
uwagi kliniczne :
wszystkie formy marskości mogą być klinicznie bezobjawowe. naj-
częściej objawowa jest marskość poalkoholowa. typowymi objawami
są : anorexia, utrata wagi (szczególnie masy mięśniowej koń-
czyn), osłabienie, rumień na dłoniach i stopach , 'pajączki' na-
czyniowe na skórze, ginekomastia, zanik gonad, amenorrhea (efekt
hyperestrogenizmu wynikającego z upośledzonego rozkładu estroge-
nów w wątrobie), obrzmienie ślinianek przyusznych. w zaawansowa-
nych postaciach dochodzi do upośledzenia wątrobowej syntezy al-
buminy, protrombiny, fibrynogenu, czynników V, VII, IX i X. moż-
liwy jest zespół wątrobowo- nerkowy (niewydolność nerek wtórna
do upośledzenia funkcji wątroby) lub nerczyca ze zmianami w
kłębkach. zwiększona jest częstość ostrego zapalenia żołądka i
wrzodów trawiennych.
najczęstszymi przyczynami zgonu są :
- postępująca niewydolność wątroby ze śpiączką
- powikłania nadciśnienia wrotnego
- rak wątrobowokomórkowy
poszczególne najczęstsze typy marskości wraz z morfologią :
1. MARSKOŚĆ ALKOHOLOWA
---------------------------------
'alkoholowa choroba wątroby' może objawiać się w 3, często wspó-
łistniejących formach :
a. alkoholowe stłuszczenie wątroby
dane doświadczalne zebrane na ochotnikach wskazują, że do jego
rozwoju wystarcza kilkudniowe intensywne picie. patogeneza jest
niejasna.
morfologia : nagromadzenie tłuszczu, soli i wody powoduje wzrost
masy wątroby do 4-6 kg, narząd jest żółty i miękki.
stłuszczenie ma początkowo charakter drobnopęche-
rzykowy, dotyczy głównie stref centralnych zrazików.
z czasem pęcherzyki zlewają się i hepatocyt upo-
dabnia się do lipocyta. zmiany rozciągają się na
cały zrazik. ogniskowo obserwuje się ziarniniaki
tłuszczowe - nagromadzenia limfocytów, makrofagów i
komorek olbrzymich w reakcji na pęknięcie stłusz-
czalego hepatocytu. może zaznaczyć się dyskretne
włóknienie okołożylne i okołosinusoidalne (ME),
przez niektórych uważane za nieodwracalne. możliwe
są objawy cholestazy.
klinicznie : może być bezobjawowe (także jeśli chodzi o paramet-
ry biochemiczne surowicy). z drugiej strony możliwe
jest nagłe wystąpienie objawów niewydolności wątro-
by. stłuszczenie alkoholowe jest zmianą odwracalną,
pod warunkiem, że nie dojdzie do rozpoczęcia się
włóknienia.
b. alkoholowe zapalenie wątroby
zwykle rozwija się nagle po spożyciu większych ilości alkoholu.
rozpoczyna się ostro a czas trwania zapalenia rozciąga się na
tygodnie - miesiące. może ono ustąpić, ale u niektórych pacjen-
tów, nawet mimo zachowania abstynencji, epizod zapalenia zwias-
tuje rozpoczęcie się przebudowy wątroby w kierunku marskości
(szczególnie, gdy zapalenie rozwija się w wątrobie uprzednio
stłuszczałej - marskość jest wówczas kwestią kilku lat). możliwy
jest także ostry epizod zapalny w wątrobie już przebudowanej
marsko (łączy się wówczas z utratą rezerwy wątrobowej i ciężkimi
objawami niewydolności narządu, często z zespołem wątrobowo-
nerkowym).
morfologia : cechuje je występowanie 4 wykładników procesu zapa-
lnego :
1. martwica hepatocytów - tak pojedynczych jak i
całych grupek, głównie wokół żyłek centralnych.
zarówno skrzepowa jak i rozpływna. wokół miejsc
po martwiczych hepatocytach gromadzą się neutro-
file.
2. ciałka Mallory'ego - śródcytoplazmatyczne ciem-
ne wtręty szkliste w pojedynczych hepatocytach.
składają się głównie z agregatów filamentów
pośrednich (prekeratyny - normalny produkt he-
patocytów, nieprawidłowa jest natomiast jego
depolimeryzacja wewnątrzkomórkowa, możliwe że
wywołana przez aldehyd octowy). są dość charak-
terystyczne ale nie patognomoniczne dla alkoho-
lowego zapalenia wątroby (występują także w ra-
ku wątroby, chrobie Wilsona, pierwotnej i wtór-
nej marskości żółciowej i in.).
3. nacieki zapalne - głównie złożone z neutrofili,
gromadzących się wokół martwiczych i degeneru-
jących hepatocytów (z ciałkami Mallory'ego).
4. włóknienie - okołokomórkowe i okołożylne.
czasem zarówno włóknienie jak i nacieki zapalne dotyczą głównie
obszarów okołowrotnych, przez co cały proces morfologicznie upo-
dabnia się do przewlekłego aktywnego zapalenia wirusowego.
identyczne zmiany jak w zapaleniu alkoholowym obserwuje się cza-
sem w cukrzycy, otyłości, po wykonaniu zespolenia między jelitem
cienkim a okrężnicą i w wyniku działania niektórych leków (gli-
kokortykosterydy, amiodaron).
klinicznie : podobnie jak stłuszczenie - od bezobjawowego do
gwałtownej niewydolności wątroby. w odróżnieniu od
stłuszczenia często występuje gorączka i podwyższe-
nie leukocytozy (neutrofile). wiąże się z 20 %
śmiertelnością i ok 35 % ryzykiem przejścia w mar-
skość, szczególnie u kobiet.
c. marskość alkoholowa
ryzyko marskości znacznie rośnie, gdy spożycie alkoholu prze-
kracza 80 g/ dzień (mężczyźni) i 20 g/ dzień (kobiety) przez 10
lat. niemniej obserwuje się dużą indywidualną zmienność w podat-
ności na marskotwórcze działanie etanolu.
odpowiedzialne za nadmierną produkcję kolagenu są prawdopodobnie
miofibroblasty ścian naczyń stymulowane na nieznanej drodze
przez alkohol. nie wiadomo, czy dla rozwoju tego typu marskości
konieczne są wcześniejsze epizody zapalenia (prawdopodobnie
nie).
morfologia : wątroba jest początkowo duża (ponad 2 kg), stłusz-
czała, z marskością typu drobnoguzkowego. z czasem
w ciągu lat przekształca się w małą (poniżej 1 kg),
bez stłuszczenia, z marskością wielko- lub miesza-
noguzkową (relobulizacja guzków - upodabnia się do
marskości pozapalnej). nasilenie włóknienia jest z
reguły odwrotnie proporcjonalne do nasilenia
stłuszczenia.
klinicznie : w 10% bezobjawowa (przypadkowo znajdywana na sek-
cji). przeżycie 5-letnie dla abstynentów wynosi
90%, pod warunkiem braku żółtaczki, wodobrzusza lub
krwotoków z żylaków przełyku (wystąpienie któregoś
z tych objawów redukuje prawdopodobieństwo przeży-
cia 5-letniego do 50%). carcinoma hepatocellulare
rozwija się u 3-6% chorych - odsetek znacznie niż-
szy niż w marskości pozapalnej.
biopsja wątroby jest wskazana - nie ma innej, niż badanie morfo-
logiczne wiarygodnej metody rozpoznawania marskości, a w ok.
10-20% diagnoza kliniczna marskości wątroby okazuje się nietraf-
na po weryfikacji morfologicznej.
2. MARSKOŚĆ POZAPALNO- POMARTWICZA
--------------------------------------
wielkoguzkowy lub mieszany rodzaj marskości o zróżnicowanej,
często nieznanej etiologii. w 20 - 25% powstaje na podłożu
przewlekłego zapalenia wątroby typ B. w małym odsetku przypadków
istnieje udokumentowane działanie hepatotoksyn (fosfor, czte-
rochlorek węgla, grzyby, paracetamol, oksyfenizatyna, alfa-mety-
lodopa). część przypadków to niewątpliwie przypadki marskości
poalkoholowej o długim przebiegu (patrz wyżej) w których nie
udało się uzyskać informacji na temat alkoholizmu.
morfologia : wątroba jest mała (poniżej 1 kg), z guzkami o róż-
nym rozmiarze (kilka mm - 1 cm) i pozapadanymi
obszarami włóknistych blizn. mikroskopowo w rozleg-
łych obszarach zwłóknień widoczny jest rozproszony
naciek zapalny (limfocyty i makrofagi), odosobnione
triady wątrobowe (pozostałości po martwiczych guz-
kach) i obszary rozplemu nabłonka żółciowego.
stłuszczenie występuje rzadko.
klinicznie : podobnie jak powyższe przypadłości szeroki wachlarz
objawów. często (15-30%) wiedzie do raka wątrobowo-
komórkowego, szczególnie, gdy marskość powstała na
podłożu WZW B (tym częściej im wcześniej doszło do
infekcji - największe zagrożenie łączy się z infek-
cją wrodzoną).
3. MARSKOŚĆ BARWNIKOWA - HEMOCHROMATOZA
--------------------------------------------
patrz ćwiczenia 1-2.
4. MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA
---------------------------------
wyróżnia się dwie formy marskości będącej następstwem niedroż-
ności dróg żółciowych :
a. marskość żółciowa wtórna
może być następstwem każdego schorzenia wiodącego do długotrwa-
łej żółtaczki pozawątrobowej. zagęszczona zastoinowa żółć usz-
kadza przewodziki żółciowe, wyzwalając reakcję zapalną ze zwłók-
nieniem, na którą często nakłada się wstępująca po drogach żół-
ciowych infekcja bakteryjna (cholangiolitis ascendens). do prze-
budowy marskiej nie jest niezbędne całkowite zatkanie dróg żół-
ciowych. dochodzi do niej w ciągu 5-6 miesięcy u niemowląt (wro-
dzona atrezja dróg żółciowych). u dorosłych proces trwa dłużej
(8-9 miesięcy w raku - całkowite i stałe zwężenie, kilka lat w
kamicy - zwykle niestałe i niecałkowite zwężenia).
marskość jest typu drobnoguzkowego.
b. marskość żółciowa pierwotna (= cholangitis chronica non-sup-
purativa destructiva)
choroba z autoagresji o nieznanej przyczynie i postępującym,
zwykle śmiertelnym przebiegu. M - K = 1 - 9. średnia wieku cho-
rych 50-55 lat. dostrzega się pewne, niejasne predyspozycje ro-
dzinne. większa częstość HLA-DR8.
morfologia : 4 stadia :
1. nasilone, chaotyczne niszczenie przewodzików
żółciowych przez nacieki zapalne (limfocyty, ma-
krofagi, plazmocyty, eozynofile). nacieki są
ograniczone do przestrzeni wrotnych. spotyka się
ziarniniaki.
2. proliferacja przewodzików o dziwacznym kształcie
oraz litych pasm nabłonka żółciowego. nacieki
zapalne wykraczają poza przestrzenie wrotne,
niszcząc, podobnie jak w przewlekłym agresywnym
WZW, płytkę graniczną hepatocytów. w hepatocy-
tach czasem spotyka się ciałka Mallory'ego.
3. zwłóknienie. pasma tkanki łącznej łączą obszary
wrotne. zanika naciek zapalny, w tym reakcja
ziarniniakowa. spada ilość przewodzików. zazna-
czone są cechy cholestazy.
4. marskość o typie jednolicie drobnoguzkowym z
cholestazą (wątroba jest zielonkawa). cholestaza
znacznie upośledza wydalanie miedzi z wątroby,
której ilość może być zbliżona do spotykanej w
chorobie Wilsona.
klinicznie : pierwszym objawem bywa kilkumiesięczny,uporczywy
świąd, któremu początkowo niekoniecznie towarzyszy
żółtaczka. współistnieją często inne schorzenia z
autoagresji (szczególnie zespół SjÜgrena), u 95%
stwierdza się krążące przeciwciała antymitochon-
drialne. częsta jest równoczesna hyperlipidemia i
osteomalacja, zdarzają się biegunki tłuszczowe.
choroba wiedzie do zgonu w ciągu 5 - 15 lat wśród
objawów cholestazy i niewydolności wątroby (średnie
przeżycie od diagnozy wynosi ok 12 lat). rak wątro-
bowokomórkowy rozwija się u 3-4% pacjentów. z niez-
nanych przyczyn częsty jest rak sutka (także 3-4%
pacjentek).
5. MARSKOŚĆ ZWIĄZANA Z NIEDOBOREM ALFA-1-AT
-----------------------------------------------
niedobór alfa-1-antytrypsyny dziedziczony jest autosomalnie ko-
dominująco - w pełni występuje u homozygot. alfa-1-antytrypsyna
jest glikoproteiną surowicy syntetyzowaną przez makrofagi i he-
patocyty. pełni ona funkcje hamujące aktywność wielu enzymów
proteolitycznych (nie tylko trypsyny, ale np także elastazy),
uwalnianych w trakcie procesów zapalnych. zidentyfikowano kil-
kadziesiąt alternatywnych alleli zajmujących locus pi (protease
inhibitor), z których prawidłowy określany jest jako M (genotyp
MM zapewnia 100% aktywność alfa-1-AT i występuje u 90% populac-
ji). częściej spotykane warianty nieprawidłowe to S (SS- 50% ak-
tywności) i Z (ZZ - 10% aktywności - najczęstszy nieprawidłowy
genotyp, heterozygotycznymi nosicielami jest ok 3-4% populacji,
chorują homozygoty). rzadkim wariantem jest pi-null (całkowity
brak alfa-1-AT). nieprawidłowe warianty alfa-1-AT wykazują dużą
tendencję do gromadzenia się w cytoplaźmie hepatocytów. konsek-
wencją kliniczną deficytu inhibitora jest rozedma płuc i scho-
rzenie wątroby, rzadko kiedy występujące równocześnie u jednej
osoby.
morfologia : zmiany w wątrobie w wypadku genotypu ZZ przyjmują
formę :
1. noworodkowego zapalenia wątroby (hepatitis neo-
natalis) - obraz histologiczny waha się od ak-
tywnych zmian zapalnych do obrazu cholestazy.
jest to przyczyna ok 1/5 ogółu żółtaczek u nowo-
rodków.
2. marskości dziecięcej - marskość drobnoguzkowa,
często ale nie koniecznie poprzedzona przez epi-
zod zapalenia wątroby. cechą diagnostyczną są
inkluzje alfa-1-antytrypsyny w hepatocytach (PAS
dodatnie, kwasochłonne, okrągłe, nieostro odgra-
niczone od otaczającej je cytoplazmy, raczej nie
powodujące przemieszczenia jądra komórkowego. w
ME widoczna jest ich lokalizacja w obrębie sia-
teczki śródplazmatycznej).
3. marskości dorosłych - drobno- lub wielkoguzkowa,
wątroba podzielona jest najczęściej na bardzo
nieregularne guzki. w sąsiedztwie przestrzenie
wrotnych znajduje się najbardziej intensywny na-
ciek zapalny oraz najliczniejsze złogi alfa--
1-AT. reakcja zapalna nieco może przypominać
martwicę 'kęs po kęsie' spotykaną w przewlekłym
aktywnym WZW B. możliwe jest gromadzenie bardzo
znacznych ilości miedzi w wątrobie - w przesz-
łości często omyłkowo rozpoznawano w takich wy-
padkach chorobę Wilsona.
rzadko marskość wikłana jest stłuszczeniem. dane na temat zagro-
żenia rozwojem raka wątrobowokomórkowego są sprzeczne.
w rozwoju marskości prawdopodobnie istotniejsze jest gromadzenie
się alfa-1-AT w hepatocytach niż niedobór inhibitora proteaz w
surowicy - osoby z wariantem pi-null, w którym nie dochodzi w
ogóle do wytwarzania a więc także i spichrzania alfa-1-AT, nie
zapadają na marskość wątroby.
6. MARSKOŚĆ W CHOROBIE WILSONA
----------------------------------
choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie. przyczyna ok 5%
przewlekłych schorzeń wątroby u osób poniżej 30 rż.
do gromadzenia nadmiernych ilości miedzi dochodzi głównie w móz-
gu, wątrobie i oczach (degeneratio hepatolenticularis). defekt
nie jest dokładnie sprecyzowany ale wiadomo, że szwankuje łącze-
nie się miedzi z apoceruloplazminą w ceruloplazminę na poziomie
komórek wątroby.
zwykle w ok 5 rż nie związana z ceruloplazminą, toksyczna miedź
zaczyna 'wyciekać' z wątroby do krwi uszkadzając narządy i tkan-
ki (mózg, rogówka, nerki, kości, stawy, przytarczyce) - pojawia-
ją się pierwsze objawy choroby. wzrasta też znacznie, niewielkie
normalnie, wydzielanie miedzi z moczem (w warunkach fizjologicz-
nych większość miedzi wydziela się z żółcią). natomiast stężenie
miedzi w surowicy nie ma znaczenia diagnostycznego.
morfologia : w wątrobie może dojść do :
1. stłuszczenia, często z ogniskami martwicy hepa-
tocytów
2. ostrego zapalenia wątroby naśladującego w znacz-
nym stopniu ostre wirusowe zapalenie wątroby, za
wyjątkiem stłuszczenia, którego nie ma w WZW.
3. przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby, z to-
warzyszącym stłuszczeniem, widocznym nagromadze-
niem miedzi (w zapaleniu ostrym nie zawsze wys-
tępuje) i ciałkami Mallory'ego.
4. marskości, zwykle wielkoguzkowej, z gromadzeniem
miedzi, stłuszczeniem i ciałkami Mallory'ego.
5. masywnej martwicy wątroby - rzadko.
żadna z wyżej wymienionych zmian w wątrobie, łącznie z gromadze-
niem miedzi, nie jest patognomoniczna dla choroby Wilsona (duże
ilości miedzi gromadzą się na przykład w wątrobie w przebiegu
marskości żółciowej pierwotnej).
w rogówce dochodzi do gromadzenia się miedzi w błonie tylnej ro-
gówki (pierścień Kaysera i Fleischera). w centralnym systemie
nerwowym uszkodzeniu, czasem z widoczną kawitacją, ulegają głów-
nie zwoje podstawy (szczególnie skorupa).
klinicznie : choroba wątroby ujawnia się u dzieci w 60% przypad-
ków. zwiększone jest ryzyko zachorowania na raka
wątroby. najczęstszą manifestacją neurologiczną są
zespoły parkinsonoidalne i zaburzenia psychiczne.
częste są ataki hemolizy z następczą anemią. wcześ-
nie rozpoznana choroba Wilsona w pewnym stopniu
poddaje się leczeniu środkami chelatującymi miedź.
7. TYROZYNEMIA
----------------------------
Grupa rzadkich (ok. 1-4% przyczyn transplantacji wątroby u osób < 18 rż)
chorób pediatrycznych, których istotą jest defekt enzymatyczny
dotyczący metabolizmu tyrozyny (4 formy, w 3 znany wadliwy enzym).
Sposób dziedziczenia autosomalny recesywny z niepełną penetracją.
Warta uwagi jest charakterystyczna ewolucja marskości (marskość
drobnoguzkowa => marskość mieszana => marskość wielkoguzkowa)
oraz fakt niezwykle częstego (40% chorych) i wczesnego (pierwsze
lata życia) rozwoju carcinoma hepatocellulare na podłożu marskości.
C A R C I N O M A P R I M I T I V U M H E P A T I S
pierwotny rak wątroby
w wątrobie znacznie częściej niż nowotwory pierwotne lokalizują
się przerzuty (głównie raków oskrzela, sutka i jelita grubego).
wyróżniamy 2 rodzaje pierwotnego raka wątroby : raka wątrobowo-
komórkowego (carcinoma hepatocellulare) i raka wywodzącego się z
nabłonka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (carcinoma cholan-
giocellulare) - obydwa te nowotwory są rakami gruczołowymi.
1. CARCINOMA HEPATOCELLULARE
-------------------------------------
= rak wątrobowokomórkowy = hepatoma = liver cell carcinoma
epidemiologia :
stanowi 90% pierwotnych raków wątroby. częstość występowania po-
krywa się z częstością WZW B (Europa i USA - ca hepatocellulare
znajdywany jest na ok 0.02 - 0.4% sekcji, nosiciele HBs stanowią
ok 1% populacji, Azja Południowo-Wschodnia - odpowiednio 2-8%
omawianych raków w sekcjonowanej populacji i 10% nosicieli). W
krajach o wysokiej zachorowalności na WZW B stanowi on najczęs-
tszy nowotwór złośliwy (40%), w Europie i USA ok 2-3%. w ok 90%
nowotwór związany jest z marskością (głównie pozapalno- pomar-
twiczą).
Europa, USA - głównie po 60 rż, M - K = 6 - 1
Azja, Afryka - szczyt 20- 40 rż, M - K = 3 - 1 (rozpowszechnio-
ne wrodzone lub wcześnie nabyte nosicielstwo HBs).
etiopatogeneza :
dane epidemiologiczne wskazują na decydującą rolę infekcji wiru-
sem WZW B (nosiciele od urodzenia obarczenie są szczególnie wy-
sokim ok 200 - 340 * większym ryzykiem - dochodzi u nich do in-
tegracji DNA wirusa z DNA hepatocyta). zakażenie HBV u dorosłego
jest mniej groźne. dla ogółu chorych na marskość wątroby ryzyko
jest 14 * większe niż dla populacji kontrolnej.
intensywnie regenerująca wątroba marska jest szczególnie narażo-
na na karcinogenne działanie wirusa.
jest bardzo częstym powikłaniem marskości na tle hemochromatozy
(rozwija się u ponad 20% osób z tą formą marskości). stosunkowo
rzadko dochodzi do rozwoju raka w marskości poalkoholowej (ok
4%), ale chorzy na tego typu marskość żyją krócej, niż chorzy na
marskość pozapalno- pomartwiczą, a na rozwój raka potrzeba cza-
su. Rodzajem marskości związanym z największy zagrożeniem tym typem
raka jest marskość na podłożu tyrozynemii. Prawdopodobnie rak powstaje
częściej na podłożu marskości wielkoguzkowej niż drobnoguzkowej.
10-15% raków wątrobowokomórkowych nie powstających na podłożu
marskości dotyczy głównie młodych dorosłych lub dzieci, przy
czym zachorowalność u obydwu płci jest wówczas taka sama.
inne znane karcinogeny to :
- aflatoksyny Aspergillus flavus (z całą pewnością. nawet duża
pojedyncza dawka może wywołać raka)
- doustne środki antykoncepcyjne (prawdopodobnie. dowiedziono
ich niewątpliwy związek z gruczolakami wątroby)
- sterydy anaboliczne (stosowane w leczeniu anemii aplastycznej
Fanconiego)
nieco częściej występuje u chorych na gruźlicę jelita grubego.
morfologia :
makroskopowa : nowotwór może przybierać formę :
- jednoogniskową (pojedynczy, masywny guz, 30%),
- wieloogniskową (liczne, wyraźnie odgraniczone guzy, 65%)
- naciekową (= rozległa, obejmującą nieraz całą wątrobę, 5%).
powoduje zwykle powiększenie masy wątroby do 2-3 kg. na przekro-
ju żółto-biały, z obszarami martwic i krwotoków. forma naciekowa
może być trudna do wyodrębnienia na tle marskiej wątroby - no-
wotwór nie tworzy guza, ale stopniowo zastępuje miąższ wątroby.
często podbarwiony na zielono (zachowana zdolność do produkcji
żółci). wykazuje dużą tendencję do inwazji kanałów naczyniowych
- wrasta litymi sznurami zarówno w żyłę wrotną jak i żyłę główną
dolną.
mikroskopowa : warianty wysokozróżnicowane składają się z komó-
rek bardzo przypominających hepatocyty, tworzące układy belecz-
kowe (trabecular) lub rzekomogruczołowe (pseudoglandular).
cytoplazma nowotworowych hepatocytów jest bardziej zasadochłonna
niż cytoplamza komórek prawidłowych. pomiędzy beleczkami w bar-
dzo skąpym zrębie leżą liczne naczynia przypominające budową si-
nusoidy wątrobowe - obfite unaczynienie bywa źródłem groźnych
krwawień do jamy brzusznej. światło struktur rzekomogruczołowych
wypełnia często żółć. warianty niskozróżnicowane składają się z
komórek olbrzymich, drobnych lub wrzecionowatych (pewne podo-
bieństwo do mięsaka), rzadziej zachowują zdolność do wydzielania
żółci. w komórkach raka wątrobowokomórkowego można metodami im-
munohistochemicznymi wykazać obecność alfafetoproteiny (AFP, w
80%), antygenu rakowoembrionalnego (CEA, w 30%) i alfa-1-AT (w
75%), natomiast w mikroskopie elektronowym obecność kanalików
żółciowych między nowotworowymi hepatocytami.
rzadko i późno przerzutuje drogą krwiopochodną, nawet mimo wras-
tania w naczynia żylne. często (w ok 50%) natomiast przerzutuje
do węzłów chłonnych (wnękowe, okołotrzustkowe, okołoaortalne).
klinicznie :
objawy współistniejącej marskości maskują długo objawy nowotwo-
ru. pewnym objawem fizykalnym jest stwierdzany w 3/4 przypadków
nieregularny, guzowaty brzeg wątroby.
markery : - u 3/4 pacjentów podniesiony jest osoczowy poziom AFP
(nie jest to marker specyficzny - podwyższenie także
w wypadku yolk sac tumor, marskości wątroby, masyw-
nej martwicy wątroby, przewlekłego zapalenia wątro-
by, ciąży).
- CEA jest zarówno mniej czuły jak i mniej specyficzny
(szereg nowotwrów).
- DCP (des-gamma-karboksyprotrombina )- nowy i obiecu-
jący marker (wysoka specyficzność - podniesiony
praktycznie wyłącznie w raku wątroby, którego komór-
ki nie są w stanie karboksylować kwasu glutaminowego
protrombiny, natomiast dane na temat czułości wahają
się od 90% do 56% - wydaje się, że kiepsko wykrywa
małe raki, poniżej 2 cm).
DCP nie koreluje z AFP, warto więc oznaczać obydwa markery ra-
zem.
2. CARCINOMA CHOLANGIOCELLULARE
-------------------------------------------
stanowi ok 10% pierwotnych raków wątroby
nie wykazuje związku z infekcją HBV ani marskością wątroby.
ryzyko rośnie u osób :
- eksponowanych ongiś na działanie Thorotrastu (radiologiczny
preparat kontrastowy stosowany w latach 1930- 1955, długi
okres utajenia. u osób którym podano Thorotrast występuje też
rzadki złośliwy nowotwór wątroby - haemangiosarcoma)
- u zarażonych przywrą Opisthorchis sinensis, bytującą w drogach
żółciowych.
- chorujących na colitis ulcerosa (10* częściej zapadają na ten
typ raka)
przewaga zachorowalności mężczyzyn jest nieco mniejsza niż dla
carcinoma hepatocellulare (2 *).
morfologia :
makroskopowa : często makroskopowo przypomina przerzut innego
raka do wątroby. słabiej unaczyniony niż carcinoma hepatocelul-
lare, rzadko jest źródłem krawień do jamy brzusznej. nigdy nie
jest zabarwiony na zielono (komórki kanalików żółciowych nie
produkują żółci). często znaczna desmoplazja podścieliska (duża
ilość włóknistego zrębu).
mikroskopowa : na ogół wysoko zróżnicowany, włókniejący rak gru-
czołowy, czasem wydzielający śluz, nigdy żółć. ze względu na
brak cech charakterystycznych różnicowanie z przerzutem gruczo-
lakoraka o innym pochodzeniu (np jelito grube) bywa trudne. nie
wytwarza AFP. mniejsza tendencja do wrastania w obręb naczyń - w
przeciwieństwie do carcinoma hepatocellulare nie wrasta litymi
grubymi sznurami komórkowymi ale tapetuje ściany żył cienką war-
stwą komórek.
w 50% przypadków sekcyjnych obecne są przerzuty krwiopochodne
(głównie do płuc, kości, nadnerczy i mózgu). rzadziej niż rak
wątrobowokomórkowy przerzutuje drogą naczyń chłonnych.
przeżycia 5- letnie w obydwu typach pierwotnego raka wątroby są
złe i zbliżone do ok 1% (mediana przeżycia od diagnozy = ok 4- 6
miesięcy). stosunkowo najlepiej rokują przypadki małych raków
wątroby (poniżej 3 cm - ale są one rzadkie). stosuje się wówczas
jedną z 3 alternatywnych metod leczniczych :
resekcja - 90% przeżyć 1-letnich, 70% 3-letnich, możliwa, gdy
nowotwór położony jest powierzchownie a funkcja wąt-
roby dobrze zachowna
iniekcja etanolu do guza - wyniki zbliżone, stosowana w wypadku
gorszej funkcji wątroby i głębszym
położeniu pojedynczego guza
mikroembolizacja - 90% przeżyć 1-letnich, ale gorsze wyniki bar-
dziej odległe, stosowana przy raku
wieloogniskowym
rzadko spotyka się pierwotne raki wątroby o utkaniu mieszanym
(hepatocholangiocarcinoma). najczęstszym pierwotnym złośliwym
nowotworem wątroby u dzieci jest hepatoblastoma (1-2 rż, pewne
analogie z nephroblastoma - płodowa tkanka wątrobowa + ogniska
zbliżone do 'dorosłego' raka wątrobowokomorkowego, metaplastycz-
ne tkanki nabłonkowe, kostna, chrzęstna i mięśniowa).
zapalenie pęcherzyka żółciowego
1. cholecystitis acuta
--------------------------------
rzadsze niż zapalenie przewlekłe, ale ważniejsze, ponieważ sta-
nowi wskazanie do pilnego wkroczenia operacyjnego.
w 90% wywołane jest przez uwięźnięcie kamienia żółciowego w szyi
pęcherzyka lub przewodzie pęcherzykowym (cholecystitis acuta
calculosa). grupa ryzyka jest identyczna z grupą ryzyka kamicy
żółciowej (otyłe, starsze kobiety).
patogeneza pozostałych 10% (cholecystitis acuta acalculosa) jest
niejasna. przypuszcza się, że inwazja bakteryjna żółci (głównie
przez E.coli) jest wtórna do reakcji zapalnej i nie pełni roli
czynnika wyzwalającego. nieco częściej chorują mężczyźni i dzie-
ci. pierwotnie bakteryjne ostre zapalenie pęcherzyka spotyka się
najczęściej u dzieci w przebiegu uogólnionych infekcji.
morfologia
morfologia obydwu typów zapalenia jest identyczna.
makroskopowa :
pęcherzyk jest powiększony 2-3*, napięty, pod surowicówką mogą
być widoczne obszary krwotoków. błona surowicza pokryta jest
włóknikiem. treść wypełniająca pęcherzyk może odpowiadać zagęsz-
czonej żółci z dodatkiem wysięku zapalnego (włóknikowy, krwo-
toczny lub ropny - mówimy wówczas o ropniaku pęcherzyka - empye-
ma vesicae fellae). ściana pęcherzyka jest zgrubiała. na śluzów-
ce często widoczne są owrzodzenia.
mikroskopowa :
reakcja zapalna nie wyróżnia się niczym szczególnym (przekrwie-
nie, obrzęk, naciek leukocytarny, formowanie ropni, czasem mar-
twica zgorzelinowa). ustępująca reakcja zapalna może dać począ-
tek zwapnieniom ściany pęcherzyka ('pęcherzyk porcelanowy').
uwagi kliniczne :
powikłania : - ropień okołopęcherzykowy, podprzeponowy i podwąt-
robowy.
- pęknięcie pęcherzyka z zapaleniem otrzewnej
- cholangitis abscedens
- ropnie wątroby
- sepsa
- przejście zapalenia w przewlekłe
2. cholecystitis chronica
--------------------------------
może być następstwem powtarzających się ataków zapalenia ostrego
o niewielkim stopniu nasilenia, ale zwykle rozwija się bez za-
powiadających je ostrych epizodów.
prawie zawsze wiąże się z kamicą żółciową. typową grupą ryzyka
są otyłe, starsze kobiety (M - K = 1 - 3).
przyczyny schorzenia są słabo poznane - bakterie wyhodowuje się
z żółci tylko u 1/3 chorych a związek z kamicą nie ma prawdopo-
dobnie charakteru przyczynowo- skutkowego (nadmierne wysycenie
żółci sprzyja powstawaniu kamieni jak i drażni śluzówkę pęche-
rzyka).
morfologia
makroskopowa :
dość zróżnicowana. za wystarczające do rozpoznania uważa się
znalezienie kamieni w świetle pęcherzyka. rozmiar pęcherzyka
jest zmienny (tak powiększony jak i obkurczony), podobnie różny
jest stopień zwłóknienia ściany (może być zgrubiała nawet do
3*). 'pęcherzyk porcelanowy' mogący być następstwem przewlekłego
zapalenia uważany jest przez niektórych za stan przedrakowy.
mikroskopowo :
różny stopień intensywności reakcji zapalnej - od rozproszonych
komórek jednojądrzastych do formowania grudek chłonnych w obrę-
bie pęcherzyka. niektórzy uważają zatoki Rokitansky'ego - As-
choffa (nabłonkowe wpuklenia w obręb mięśniówki pęcherzyka) za
jeden z wykładników przewlekłego procesu zapalnego.
uwagi kliniczne :
przewlekłe zapalenie pęcherzyka jest jednostką raczej patomorfo-
logiczną niż kliniczną - objawy są następstwem prawdopodobnie
nie tyle reakcji zapalnej, co współistniejącej kamicy.
C A R C I N O M A V E S I C A E F E L L A E
rak pęcherzyka żółciowego
jest to nowotwór 2-4 * częstszy niż rak pozawątrobowych dróg
żółciowych. stanowi ok 3% nowotworów złośliwych.
szczyt występowania w 7. dekadzie życia.
2* częstszy wśród kobiet.
patogeneza jest niejasna - w 75 - 90% przypadkach raka współis-
tnieje on z kamicą, ale kamica żółciowa współistnieje z rakiem
tylko w 0.5%.
morfologia
makroskopowa :
rozwija się zwykle w trzonie i szyi pęcherzyka, 20% dotyczy
ścian bocznych. 2 typy makroskopowe :
- typ naciekowy - częstszy - wygląda jak obszar zgrubienia ścia-
ny pęcherzyka, czasem owrzodziały (możliwość
wrastania w sąsiednie narządy, szczególnie w
wątrobę). są to guzy o włóknistym podścielisku
(carcinoma scirrhosum), przez to bardzo twar-
de.
- typ grzybiasty - w postaci kalafiorowatych mas wrastających w
światło pęcherzyka. równocześnie nacieka jed-
nak jego ścianę. często zatyka przewód pę-
cherzykowy, przyczyniając się do powstania
wodniaka pęcherzyka (hydrops vesicae fellae).
jest przez długi czas praktycznie bezobjawo-
wy, osiąga więc prawie zawsze znaczny stopień
zaawansowania.
mikroskopowa :
w większości przypadków są to gruczolakoraki o rożnym stopniu
zróżnicowania.
5% raków pęcherzyka to raki płaskonabłonkowe, powstające z me-
taplastycznego nabłonka płaskiego lub raki mieszane (gruczołowe
i płaskonabłonkowe).
krańcowo odróżnicowane raki mogą naśladować mięsaki (pseudosar-
coma). ujawniają one swoje nabłonkowe pochodzenie w badaniu mi-
kroskopowo-elektronowym (śródcytoplazmatyczne kanaliki z mikro-
kosmkami).
typowe miejsca przerzutowania to wątroba, węzły chłonne wnękowe,
bardziej odległe węzły chłonne, otrzewna, przewód pokarmowy,
płuca. raki płaskie przerzutują wolniej i mniej rozlegle.
uwagi kliniczne :
jeden z najgorzej rokujących raków - 5 letnie przeżycia osiąga
ok 1% chorych.
pierwszymi objawami są zazwyczaj objawy zatkania dróg żółciowych
przez rozrastający się nowotwór lub powiększenie wątroby wywoła-
ne przerzutami.
najczęstszym nowotworem złośliwym zewnątrzwątrobowych dróg żół-
ciowych u dzieci jest rhabdomyosarcoma embryonale (zwykle 3-4
rok życia).
C A R C I N O M A V I A R U M B I L I A R I U M
E T A M P U L L A E V A T E R I
rak dróg żołciowych zewnątrzwątrobowych i brodawki Vatera
występują w podobnym wieku jak rak pęcherzyka, ale nieco częś-
ciej u mężczyzn. związek z kamicą jest słabszy (występuje w 35-
50% raka). w krajach Dalekiego Wschodu istotnym czynnikiem pre-
dysponującym jest infekcja przez glisty i przywry chińskie. na
raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych nieco częściej chorują
też chorzy na colitis ulcerosa.
morfologia
makroskopowa :
raki występują z malejącą częstością w :
- ampułce Vatera
- przewodzie żółciowym wspólnym
- przewodach wątrobowych prawym i lewym
- przewodzie wątrobowym wspólnym, szczególnie u jego początku
przyjmują formę : - grzybiastych wyrośli śródprzewodowych
- płaskich guzków śródprzewodowych
- nacieków ściany przewodów
zwykle są to małe guzy, rzadko kiedy przekraczające rozmiary 1 *
3 cm. często powodują zatkanie i poszerzenie przewodów żółcio-
wych, sporadycznie nawet do średnicy zbliżonej do średnicy dwu-
nastnicy.
mikroskopowa :
gruczolakoraki, mogące wydzielać śluz. podobnie jak w pęcherzyku
możliwe są raki płaskie lub z komponentą płaskonabłonkową. pod-
ścielisko z obfitym włóknieniem.
uwagi kliniczne :
objawy związane są w 85-100% z zatkaniem dróg żółciowych. inne
objawy to : nudności, wymioty, utrata wagi, hepatomegalia (w
50%), powiększenie pęcherzyka (w 25%), wzrost poziomu aminotran-
sferaz i fosfatazy alkalicznej surowicy, podbarwienie moczu żół-
cią i przedłużony czas protrombinowy.
w 75% w momencie diagnozy choroba nowotworowa jest rozsiana
(nacieczenie sąsiednich struktur, przerzuty odległe).
rokowanie jest wyjątkowo niekorzystne - przeciętne przeżycie po-
operacyjne wynosi 6-12 miesięcy. stosunkowo najlepiej rokują ra-
ki brodawki Vatera (20% przeżyć 5-letnich).
C A R C I N O M A P A N C R E A T I S
rak trzustki
pod tym terminem rozumie się złośliwe nowotwory wywodzące się z
zewnątrzwydzielniczej części gruczołu.
nabłonek przewodowy (4% komórek trzustki) daje początek 99% ra-
ków, podczas gdy stanowiący większość komórek nabłonek zrazikowy
tylko 1% raków.
stanowi ok 5% nowotworów złośliwych. zachorowalność wzrosła 3* w
ciągu ostatnich 40 lat. palacze tytoniu obarczeni są 2.5 * wię-
kszym ryzykiem zachorowania. grupę wysokiego ryzka stanowią che-
micy, farmaceuci i pracownicy przemysłu chemicznego (benzydyna,
nitrozaminy, beta-naftylaminy). szczyt 6-8 dekada, częściej cho-
rują mężczyźni. większa zachorowalność obserwowana jest wśród
diabetyków.
morfologia
makroskopowa :
60 % raków rozwija się w głowie trzustki, 15% w trzonie i 5% w
ogonie. 20 % to nowotwory rozlane. guzy głowy wcześniej dają ob-
jawy (ucisk na drogi żółciowe), trzonu i ogona długo pozostają
bezobjawowe, osiągając znaczniejszy stopień zaawansowania.
na przekroju przez trzustkę mogą być niemal niewidoczne
(wrażenie nieregularnej budowy zrazikowej i nieznacznie zwię-
kszonej konsystencji gruczołu). mogą jednak tworzyć źle odgrani-
czone masy o średnicy do 10 cm. często naciekają dwunastnicę i
drogi żółciowe. raki trzonu i ogona naciekają zwykle rozlegle
przestrzeń zaotrzewnową i dają liczne rozsiane przerzuty do wąt-
roby drogą krążenia wrotnego (inwazja żyły śledzionowej przyle-
gającej do tej części trzustki).
bezobjawowy rak trzustki jest najczęstszym źródłem przerzutów
nowotworowych z nieznanego ogniska pierwotnego.
mikroskopowa :
większość to gruczolakoraki. 10 % to carcinoma adenosquamosum
(trzustka jest miejscem stosunkowo częstego występowania tego,
skądinąd rzadkiego, rodzaju raka). 0.5% raków tworzy struktury
torbielowate (cystadenocarcinoma). rzadkie raki z komorek zrazi-
kowych (carcinoma acinare) spotyka się szczególnie u dzieci.
uwagi kliniczne :
objawy są późne : utrata wagi, bóle brzucha i kręgosłupa, anore-
xia, wymioty i osłabienie. żołtaczka występuje w 90% raka głowy
i 10% raka trzonu i ogona.
u 10% występuje objaw Trousseau (thrombophlebitis migrans),
niespecyficzne dla raka trzustki (spotyka się go także w raku
oskrzela).
rak trzustki powoduje wzrost stężenia antygenu rakowoembrional-
nego (CEA) w surowicy.
20% guzów jest kwalifikowanych do usunięcia chirurgicznego.
5-letnie przeżycia wynoszą jednak zaledwie 1-2%, a średnie prze-
życie od momentu diagnozy wynosi ok 6 miesięcy.
I N S U L O M A
wyspiak trzustkowy
= nowotwór wewnątrzwydzielniczej części trzustki (około 1 g ko-
mórek pochodzenia endodermalnego, skupionych w ok 1 mln wysp +
nieliczne, rozproszone komórki (głównie PP) w obrębie małych
przewodów trzustkowych. ok 70% składu komórkowego wysp to komór-
ki beta (insulina), 20 % - alfa (glukagon), 5% - 10% delta (so-
matostatyna), 2% PP, reszta : komórki D1 (VIP) i enterochromaf-
finowe (serotonina)).
guzy części wewnątrzwydzielniczej są rzadsze niż zewnątrzwy-
dzielniczej (raki). występują na całym przebiegu trzustki.
zmienna jest ich czynność hormonalna (mogą być hormonalnie nie-
czynne) i złośliwość. bywają mnogie, przy czym poszczególne guz-
ki mogą wówczas cechować się odmienną czynnością hormonalną.
około 50% nowotworów wywodzących się ze składników wysp trzus-
tkowych cechuje jednolity skład komórkowy - pozostałe zbudowane
są z kilku rodzajów komorek endokrynnych.
z nadczynnością składników wysp trzustkowych wiąże się wiele
zespołów klinicznych, z których najważniejsze to :
1. hyperinsulinizm + hypoglikemia
2. zespół Zollingera i Ellisona
3. zespół mnogich nowotworów wewnątrzwydzielniczych ('multiple
endocrine neoplasia' - MEN)
przyczyną każdego z ww zespołów może być :
a. rozproszona hyperplazja komórek wysp
b. łagodne gruczolaki pochodzenia wyspowego (mnogie lub pojedyn-
cze)
c. złośliwe nowotwory wysp trzustkowych
1. insulinoma (nowotwór z komórek beta)
--------------------------------------------
najczęstszy z wyspiaków. może wytwarzać dostatecznie dużą ilość
insuliny, by ujawnił się zespół objawów określany mianem triady
Wipple'a :
- ataki hypoglikemii ze spadkiem glukozy < 50 mg/dl,
- objawy ze strony OUN jako główna manifestacja hypoglikemii
(splątanie, stupor, utrata przytomności), przy czym są one
często prowokowane przez wysiłek fizyczny lub głód,
- szybkie ustępowanie objawów po dożylnym lub doustnym podaniu
cukrów.
morfologia :
70% to pojedyncze gruczolaki trzustki, 10% mnogie gruczolaki,
10% przerzutujące nowotwory pochodzenia wyspowego (raki), pozos-
tałe 10% to hyperplazja komórek beta i gruczolaki ektopowej
tkanki trzustkowej. rozmiary gruczolaków wahają się w szerokich
granicach - od niewidocznych gołym okiem po osiągające ok 1.5
kG. otorebkowane, twarde, żółto- brązowe. histologicznie : sznu-
ry i gniazda prawidłowo zróżnicowanych komórek beta, identyfi-
kowalnych zarówno na poziomie ME (charakterystyczna ultrastruk-
tura ziaren) jak i MO (reakcje immunohistochemiczne uwidacznia-
jące insulinę). w obszarze guza spotykane są złogi amyloidu. ok
5% guzów morfologicznie nieodróżnialnych od typowych opisanych
wyżej gruczolaków zachowuje się jak nowotwory złośliwe (inwazja
otoczenia trzustki, przerzuty w węzłach i wątrobie).
rozsiana hyperplazja komórek beta (nesidioblastosis) występuje
najczęściej u dzieci matek chorych na cukrzycę (reakcja adapta-
cyjna na hyperglikemię w życiu płodowym wynikającą z hyperglike-
mii u matki). u 1/3 tych dzieci zwiększenie ilości komórek beta
nie ma charakteru przemijającego, co więcej, w życiu pozapłodo-
wym trwa niefizjologiczne tworzenie się nowych komórek endokryn-
nych z nabłonka trzustkowego. często nie tworzą one wysp, ale
małe skupiska po 2-6 komórek rozproszone w trzustce.
uwagi kliniczne :
hormonalnie czynnych jest 80% nowotworów o utkaniu insulinoma,
przy czym w 20% ataki hypoglikemii są silne. pacjenci są charak-
terystycznie otyli (ze względu na stałe uczucie głodu). chociaż
insulinoma jest najczęstszym powodem ciężkiej nawracającej
hypoglikemii, nie należy zapominać o innych przyczynach :
- wczesny okres cukrzycy
- stan po częściowej gastrektomii
- głodzenie
- choroby wątroby
- glikogenozy
- niedoczynność przedniego płata przysadki
- niedoczynność kory nadnerczy
- liczne nowotwory pozatrzustkowe
wyspiaka o utkaniu insulinoma na ogół udaje się zlokalizować
(arteriografia pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej, ozna-
czanie stężenia insuliny w krwi pobieranej przez cewnik wysuwany
wzdłuż żyły wrotnej) i usunąć.
nowotwory przerzutujące leczy się streptozocyną - lekiem nisz-
czącym tkankę wysp trzustkowych.
2. gastrinoma (zespół Zollingera i Ellisona)
-----------------------------------------------
'ulcerogenic islet cell tumor'. na zespół Zollingera i Ellisona
składa się triada objawów :
- nawracające uporczywie wrzody trawienne, czasem o nietypowej
lokalizacji (jelito cienkie),
- hypersekrecja soku żołądkowego,
- wewnątrzwydzielniczy nowotwór trzustki wydzielający gastrynę.
10- 15% nowotwrów odpowiedzialnych za ww zespół rozwija się po-
zatrzustkowo (głównie w dwunastnicy). charakterystycznym objawem
biochemicznym jest hypergastrynemia. interesujące, że w prawid-
łowej ludzkiej trzustce nie znaleziono komórek G - spotykane są
one w stanach fizjologicznych wyłącznie w żołądku i w jelicie
cienkim.
morfologia :
60% guzów o utkaniu gastrinoma to nowotwory złośliwe (!), 40%
łagodne. jedynym objawem agresywności danego guza jest rozsiew
do okolicznych węzłów chłonnych - pod względem morfologicznym są
one nie do odróżnienia od łagodnych gruczolaków. w żołądku
stwierdza się zawsze hyperplazję komorek wydzielających kwas
(okładzinowych). 75% wrzodów trawiennych ma typową lokalizację,
25% nietypową (jelito cienkie), 10% to owrzodzenia mnogie.
uwagi kliniczne :
owrzodzenia są praktycznie nie do opanowania za pomocą klasycz-
nego leczenia przeciwwrzodowego. wielu pacjentów dodatkowo cier-
pi na przewlekłe biegunki i zespół złego wchłaniania. znalezie-
nie bardzo drobnego gruczolaka zwykle jest niemożliwe i w lecze-
niu poprzestaje się na usunięciu żołądka jako źródła kwasu sol-
nego, osiąga się 55% przeżyć 5-letnich.
3. zespół mnogich nowotworów wewnątrzwydzielniczych
---------------------------------------------------
(multiple endocrine neoplasia syndrome - MEN)
kilka nieco odmiennych zespołów o dziedziczeniu autosomalnym do-
minującym z niepełną penetracją.
MEN I (zespół Wermera)
- gruczolaki lub hyperplazja komórek przytarczyc, przysadki, ko-
ry nadnerczy, wysp trzustkowych i tarczycy
- owrzodzenia trawienne wynikające z hypersekrecji soku żołądko-
wego
dowiedziono, że u podłoża zespołu leży utrata obydwu prawidło-
wych kopii genu ('double hit hypothesis', podobnie jak w przy-
padku retinoblastoma), tutaj leżącego na chromosomie 11.
MEN II (zespół Sipple'a, MEN IIa)
- mnogie nowotwory o typie phaeochromocytoma
- carcinoma medullare glandulae thyroideae
- hyperplazja komórek przytarczyc
- nie występują nowotwory wysp trzustkowych ani hypersekrecja
kwasu solnego i owrzodzenia trawienne
MEN III (MEN IIb)
- objawy jak w zespole Sipple'a
- dodatkowo liczne zmiany śluzówkowo- skórne (nerwiaki powiek,
języka, warg, śluzówki przewodu pokarmowego, drzewa oskrzelo-
wego i pęcherza moczowego)
inne, rzadkie wyspiaki trzustkowe
-------------------------------------------
glucagonoma (nowotwór z komórek alfa)
podniesiony poziom glukagonu wywołuje lekką w przebiegu cukrzy-
cę. charakterystycznym objawem są wędrujące rumienie skórne ze
zmianami martwiczymi i anemia. najczęściej chorują kobiety w
okresie okołomenopauzalnym.
somatostatinoma (nowotwór z komorek delta)
objawia się cukrzycą (somatostatyna hamuje wydzielanie insuli-
ny), kamicą żółciową (somatostatyna hamuje skurcze pęcherzyka
żółciowego), biegunkami tłuszczowymi (hamowanie działania enzy-
mów trzustkowych) i niedokwasotą (hamowanie wydzielania gastry-
ny). w surowicy wysoki poziom somatostatyny.
vipoma
= tumor diarrheogenes
wywołuje zespół WDHA ('cholery trzustkowej', zespół Vernera i
Morrisona) : Watery Diarrhea + Hypokalemia + Achlorhydria. po-
wyższy zespół może być także wywołany przez inne nowotwory :
ganglioneuroma, neuroblastoma, neurofibroma, raka owsianokomór-
kowego płuca i phaeochromocytoma.
rakowiaki trzustkowe
wywodzą się z komórek enterochromaffinowych. są bardzo rzadkie.
mogą wywoływać nietypowy zespół rakowiaka.
nowotwory z komórek PP (pancreatic polypeptide), także rzadkie,
są zwykle bezobjawowe, mimo znacznych ilość PP krążących w suro-
wicy.
C I R R H O S I S H E P A T I S
marskość wątroby
marskością wątroby nazywamy choroby tego narządu cechujące się :
1. dezorganizacją budowy zrazikowej wątroby przez łącznotkankowe
blizny powstałe w miejscach uszkodzonych i martwiczych hepa-
tocytów,
2. włóknieniem, przybierającym rozmaite formy (od delikatnych
pasm włóknistych łączących przestrzenie wrotne i strefy cen-
tralne po rozległe blizny zastępujące całe martwicze płaci-
ki),
3. tworzeniem się guzków miąższu w wyniku nasilonej aktywności
regeneracyjnej hepatocytów. guzki różnią się wielkością
('mikroguzki' < 3mm, 'makroguzki' > 3mm),
4. zaburzeniami wenątrzwątrobowego łożyska naczyniowego przez
martwicę i procesy naprawcze. najczęstszą nieprawidłowością
jest ucisk na żyły centralne i powstawanie nieprawidłowych
przetok tętniczo - żylnych z nadciśnieniem wrotnym
aby rozpoznać marskość, wyżej wymienione nieprawidłowości muszą
dotyczyć całej wątroby.
<<<<<<<<<<<<<<< dygresja - nadciśnienie wrotne >>>>>>>>>>>>>>>>
przyczyny nadciśnienia wrotnego mogą być podzielone na :
- pozawątrobowe (np upośledzenie drożności żył wątrobowych w
zespole lub chorobie Budda i Chiariego,
niewydolność prawokomorowa, pericarditis con-
strictiva)
- wątrobowe (marskość wątroby - bezwzględnie najczęstsza przy-
czyzna nadciśnienia wrotnego, nie tylko jego posta-
ci wątrobowej. inne znacznie rzadsze to : masywne
stłuszczenie, schistosomiasa, sarkoidoza, gruźlica
prosówkowa, hyperplasia nodularis focalis hepatis,
choroba wenookluzyjna wątroby)
- przedwątrobowe (upośledzenie drożności żyły wrotnej przez za-
krzepicę lub nowotwory)
morfologiczną podstawą nadciśnienia wrotnego w marskości są :
- ucisk na sinusoidy i żyły centralne wywierany przez pasma
tkanki łącznej i rozrastające się guzki regeneracyjne
- patologiczne przetoki wewnątrzwątrobowe między niskociśnienio-
wym krążeniem wrotnym a wysokociśnieniowym krążeniem tętni-
czym.
konsekwencje nadciśnienia wrotnego :
1. WODOBRZUSZE - ascites
klinicznie wykrywalne, gdy ilość płynu w jamie otrzewnej prze-
kroczy 500 ml. zwykle płyn przypomina zawartością glukozy i
elektrolitów surowicę, z białek zawiera głównie albuminę w stę-
żeniu ok 3 g/dl. zawartość neutrofili wskazuje na współistnienie
infekcji a erytrocytów na raka wątroby. w ok 20% dochodzi do
przecieku płynu do jamy opłucnej, zwykle po prawej, poprzez na-
czynia limfatyczne przepony. patogeneza wodobrzusza jest niejas-
na. wskazuje się na :
- nadmierną produkcję limfy przez wątrobę,
- zatrzymanie sodu i wody przez nerki.
2. PRZETOKI MIĘDZY DORZECZEM WROTNYM I KRĄŻENIEM SYSTEMOWYM
występują one w miejscach fizjologicznej komunikacji wyżej wy-
mienionych łożysk :
- około odbytu (żylaki odbytu - hemoroidy, krwawienie z nich
jest częste, ale rzadko kiedy groźne dla życia)
- na granicy wpustu i przełyku (żylaki przełyku i wpustu -
występują u ok 65% osób z zaawansowaną marskością, są przyczy-
ną śmierci połowy z nich)
- w przestrzeni zaotrzewnowej
- w obrębie ligamentum falciforme hepatis (caput medusae)
3. SPLENOMEGALIA
umiarkowana - do ok 1000 g. rozwija się powoli a jej stopień nie
koreluje z innymi wykładnikami nadciśnienia wrotnego. może dać
typowe objawy hypersplenizmu (anemia, leukopenia, trombocytope-
nia, hyperplazja utkania szpikowego w zakresie układu o zmniej-
szonej liczebności)
4. ENCEFALOPATIA METABOLICZNA
'śpiączka wątrobowa'. występuje także w innych rodzajach niewy-
dolności wątroby, niekoniecznie związanych z nadciśnieniem wrot-
nym oraz jako groźne powikłanie przetoki wrotno- systemowej.
jest to czynnościowe i potencjalnie odwracalne zaburzenie doty-
czące centralnego systemu nerwowego (praktycznie brak zmian mor-
fologicznych, poza lekkim obrzękiem i niewielkimi zmianami w as-
trocytach) i złącz nerwowo- mięśniowych. objawy :
- zaburzenia świadomości
- drżenie (asterixis) - typowo nierytmiczne, gwałtowne, seryjne
ruchy zgięciowe i wyprostne kończyn i karku
- inne niestałe i bardzo różnorodne objawy neurologiczne
prawdopodobnie jest spowodowana toksycznym oddziaływaniem pro-
duktów metabolizmu białek nie wychwyconych przez wątrobę (amo-
niak, merkaptany, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, fałszywe
neuroprzekaźniki - GABA i oktopamina, tryptofan i serotonina).
może zostać wywołana przez dostarczenie dużej ilości białek do
przewodu pokarmowego - posiłek bogatobiałkowy, krwotok z żylaków
przełyku.
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< koniec dygresji >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
w krajach Europy Zachodniej i USA marskość wątroby występuje z
częstością ok 15 przypadków/100 000 osób.
etiologia :
marskość alkoholowa 60 - 70%
marskość pozapalno - pomartwicza 10%
marskość żółciowa (pierwotna i wtórna) 5 - 10%
hemochromatoza 5%
marskość o nieznanej przyczynie 10 - 15%
do rzadkich przyczyn marskości należą :
- choroba Wilsona
- niedobór alfa-1-antytrypsyny
- tyrozynemia
- galaktozemia
- glikogenoza typ IV
- marskość rzekoma (sercowa, nacieczenie nowotworowe wątroby,
kiła trzeciorzędowa i wrodzona)
w Polsce prawdopodobnie rzadziej występuje marskość poalkoholowa
(odmienny model konsumpcji alkoholu ?), natomiast częściej poza-
palno- pomartwicza, związana ze znacznym rozpowszechnieniem wi-
rusa WZW B.
klasyfikacja :
brak jest powszechnie akceptowanej klasyfikacji marskości. jed-
nym z prostszych jest podział na marskość :
- drobnoguzkową ('mikroguzki' o średnicy ok 2-3 mm, bezosiowe -
nie zawierają przestrzeni bramnych ani żył
środkowych. pasma tkanki włóknistej łączą
przestrzenie bramne ze sobą i przestrzenie
bramne z żyłami środkowymi).
- wielkoguzkową ('makroguzki' o średnicy 0.5 - 1 cm, guzki osio-
we - zawierające przestrzenie bramne i żyły
środkowe)
- mieszaną (guzki osiowe i bezosiowe). najczęstsza
poszczególne typy nie wiążą się bezwzględnie z etiologią. częś-
ciej jednakże marskość mieszana i wielkoguzkowa to marskość po-
zapalna, rzadziej na tle przewlekłego alkoholizmu i choroby Wil-
sona. marskość drobnoguzkowa to marskość poalkoholowa i z powodu
wymienionych wyżej rzadkich przyczyn metabolicznych.
uwagi kliniczne :
wszystkie formy marskości mogą być klinicznie bezobjawowe. naj-
częściej objawowa jest marskość poalkoholowa. typowymi objawami
są : anorexia, utrata wagi (szczególnie masy mięśniowej koń-
czyn), osłabienie, rumień na dłoniach i stopach , 'pajączki' na-
czyniowe na skórze, ginekomastia, zanik gonad, amenorrhea (efekt
hyperestrogenizmu wynikającego z upośledzonego rozkładu estroge-
nów w wątrobie), obrzmienie ślinianek przyusznych. w zaawansowa-
nych postaciach dochodzi do upośledzenia wątrobowej syntezy al-
buminy, protrombiny, fibrynogenu, czynników V, VII, IX i X. moż-
liwy jest zespół wątrobowo- nerkowy (niewydolność nerek wtórna
do upośledzenia funkcji wątroby) lub nerczyca ze zmianami w
kłębkach. zwiększona jest częstość ostrego zapalenia żołądka i
wrzodów trawiennych.
najczęstszymi przyczynami zgonu są :
- postępująca niewydolność wątroby ze śpiączką
- powikłania nadciśnienia wrotnego
- rak wątrobowokomórkowy
poszczególne najczęstsze typy marskości wraz z morfologią :
1. MARSKOŚĆ ALKOHOLOWA
---------------------------------
'alkoholowa choroba wątroby' może objawiać się w 3, często wspó-
łistniejących formach :
a. alkoholowe stłuszczenie wątroby
dane doświadczalne zebrane na ochotnikach wskazują, że do jego
rozwoju wystarcza kilkudniowe intensywne picie. patogeneza jest
niejasna.
morfologia : nagromadzenie tłuszczu, soli i wody powoduje wzrost
masy wątroby do 4-6 kg, narząd jest żółty i miękki.
stłuszczenie ma początkowo charakter drobnopęche-
rzykowy, dotyczy głównie stref centralnych zrazików.
z czasem pęcherzyki zlewają się i hepatocyt upo-
dabnia się do lipocyta. zmiany rozciągają się na
cały zrazik. ogniskowo obserwuje się ziarniniaki
tłuszczowe - nagromadzenia limfocytów, makrofagów i
komorek olbrzymich w reakcji na pęknięcie stłusz-
czalego hepatocytu. może zaznaczyć się dyskretne
włóknienie okołożylne i okołosinusoidalne (ME),
przez niektórych uważane za nieodwracalne. możliwe
są objawy cholestazy.
klinicznie : może być bezobjawowe (także jeśli chodzi o paramet-
ry biochemiczne surowicy). z drugiej strony możliwe
jest nagłe wystąpienie objawów niewydolności wątro-
by. stłuszczenie alkoholowe jest zmianą odwracalną,
pod warunkiem, że nie dojdzie do rozpoczęcia się
włóknienia.
b. alkoholowe zapalenie wątroby
zwykle rozwija się nagle po spożyciu większych ilości alkoholu.
rozpoczyna się ostro a czas trwania zapalenia rozciąga się na
tygodnie - miesiące. może ono ustąpić, ale u niektórych pacjen-
tów, nawet mimo zachowania abstynencji, epizod zapalenia zwias-
tuje rozpoczęcie się przebudowy wątroby w kierunku marskości
(szczególnie, gdy zapalenie rozwija się w wątrobie uprzednio
stłuszczałej - marskość jest wówczas kwestią kilku lat). możliwy
jest także ostry epizod zapalny w wątrobie już przebudowanej
marsko (łączy się wówczas z utratą rezerwy wątrobowej i ciężkimi
objawami niewydolności narządu, często z zespołem wątrobowo-
nerkowym).
morfologia : cechuje je występowanie 4 wykładników procesu zapa-
lnego :
1. martwica hepatocytów - tak pojedynczych jak i
całych grupek, głównie wokół żyłek centralnych.
zarówno skrzepowa jak i rozpływna. wokół miejsc
po martwiczych hepatocytach gromadzą się neutro-
file.
2. ciałka Mallory'ego - śródcytoplazmatyczne ciem-
ne wtręty szkliste w pojedynczych hepatocytach.
składają się głównie z agregatów filamentów
pośrednich (prekeratyny - normalny produkt he-
patocytów, nieprawidłowa jest natomiast jego
depolimeryzacja wewnątrzkomórkowa, możliwe że
wywołana przez aldehyd octowy). są dość charak-
terystyczne ale nie patognomoniczne dla alkoho-
lowego zapalenia wątroby (występują także w ra-
ku wątroby, chrobie Wilsona, pierwotnej i wtór-
nej marskości żółciowej i in.).
3. nacieki zapalne - głównie złożone z neutrofili,
gromadzących się wokół martwiczych i degeneru-
jących hepatocytów (z ciałkami Mallory'ego).
4. włóknienie - okołokomórkowe i okołożylne.
czasem zarówno włóknienie jak i nacieki zapalne dotyczą głównie
obszarów okołowrotnych, przez co cały proces morfologicznie upo-
dabnia się do przewlekłego aktywnego zapalenia wirusowego.
identyczne zmiany jak w zapaleniu alkoholowym obserwuje się cza-
sem w cukrzycy, otyłości, po wykonaniu zespolenia między jelitem
cienkim a okrężnicą i w wyniku działania niektórych leków (gli-
kokortykosterydy, amiodaron).
klinicznie : podobnie jak stłuszczenie - od bezobjawowego do
gwałtownej niewydolności wątroby. w odróżnieniu od
stłuszczenia często występuje gorączka i podwyższe-
nie leukocytozy (neutrofile). wiąże się z 20 %
śmiertelnością i ok 35 % ryzykiem przejścia w mar-
skość, szczególnie u kobiet.
c. marskość alkoholowa
ryzyko marskości znacznie rośnie, gdy spożycie alkoholu prze-
kracza 80 g/ dzień (mężczyźni) i 20 g/ dzień (kobiety) przez 10
lat. niemniej obserwuje się dużą indywidualną zmienność w podat-
ności na marskotwórcze działanie etanolu.
odpowiedzialne za nadmierną produkcję kolagenu są prawdopodobnie
miofibroblasty ścian naczyń stymulowane na nieznanej drodze
przez alkohol. nie wiadomo, czy dla rozwoju tego typu marskości
konieczne są wcześniejsze epizody zapalenia (prawdopodobnie
nie).
morfologia : wątroba jest początkowo duża (ponad 2 kg), stłusz-
czała, z marskością typu drobnoguzkowego. z czasem
w ciągu lat przekształca się w małą (poniżej 1 kg),
bez stłuszczenia, z marskością wielko- lub miesza-
noguzkową (relobulizacja guzków - upodabnia się do
marskości pozapalnej). nasilenie włóknienia jest z
reguły odwrotnie proporcjonalne do nasilenia
stłuszczenia.
klinicznie : w 10% bezobjawowa (przypadkowo znajdywana na sek-
cji). przeżycie 5-letnie dla abstynentów wynosi
90%, pod warunkiem braku żółtaczki, wodobrzusza lub
krwotoków z żylaków przełyku (wystąpienie któregoś
z tych objawów redukuje prawdopodobieństwo przeży-
cia 5-letniego do 50%). carcinoma hepatocellulare
rozwija się u 3-6% chorych - odsetek znacznie niż-
szy niż w marskości pozapalnej.
biopsja wątroby jest wskazana - nie ma innej, niż badanie morfo-
logiczne wiarygodnej metody rozpoznawania marskości, a w ok.
10-20% diagnoza kliniczna marskości wątroby okazuje się nietraf-
na po weryfikacji morfologicznej.
2. MARSKOŚĆ POZAPALNO- POMARTWICZA
--------------------------------------
wielkoguzkowy lub mieszany rodzaj marskości o zróżnicowanej,
często nieznanej etiologii. w 20 - 25% powstaje na podłożu
przewlekłego zapalenia wątroby typ B. w małym odsetku przypadków
istnieje udokumentowane działanie hepatotoksyn (fosfor, czte-
rochlorek węgla, grzyby, paracetamol, oksyfenizatyna, alfa-mety-
lodopa). część przypadków to niewątpliwie przypadki marskości
poalkoholowej o długim przebiegu (patrz wyżej) w których nie
udało się uzyskać informacji na temat alkoholizmu.
morfologia : wątroba jest mała (poniżej 1 kg), z guzkami o róż-
nym rozmiarze (kilka mm - 1 cm) i pozapadanymi
obszarami włóknistych blizn. mikroskopowo w rozleg-
łych obszarach zwłóknień widoczny jest rozproszony
naciek zapalny (limfocyty i makrofagi), odosobnione
triady wątrobowe (pozostałości po martwiczych guz-
kach) i obszary rozplemu nabłonka żółciowego.
stłuszczenie występuje rzadko.
klinicznie : podobnie jak powyższe przypadłości szeroki wachlarz
objawów. często (15-30%) wiedzie do raka wątrobowo-
komórkowego, szczególnie, gdy marskość powstała na
podłożu WZW B (tym częściej im wcześniej doszło do
infekcji - największe zagrożenie łączy się z infek-
cją wrodzoną).
3. MARSKOŚĆ BARWNIKOWA - HEMOCHROMATOZA
--------------------------------------------
patrz ćwiczenia 1-2.
4. MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA
---------------------------------
wyróżnia się dwie formy marskości będącej następstwem niedroż-
ności dróg żółciowych :
a. marskość żółciowa wtórna
może być następstwem każdego schorzenia wiodącego do długotrwa-
łej żółtaczki pozawątrobowej. zagęszczona zastoinowa żółć usz-
kadza przewodziki żółciowe, wyzwalając reakcję zapalną ze zwłók-
nieniem, na którą często nakłada się wstępująca po drogach żół-
ciowych infekcja bakteryjna (cholangiolitis ascendens). do prze-
budowy marskiej nie jest niezbędne całkowite zatkanie dróg żół-
ciowych. dochodzi do niej w ciągu 5-6 miesięcy u niemowląt (wro-
dzona atrezja dróg żółciowych). u dorosłych proces trwa dłużej
(8-9 miesięcy w raku - całkowite i stałe zwężenie, kilka lat w
kamicy - zwykle niestałe i niecałkowite zwężenia).
marskość jest typu drobnoguzkowego.
b. marskość żółciowa pierwotna (= cholangitis chronica non-sup-
purativa destructiva)
choroba z autoagresji o nieznanej przyczynie i postępującym,
zwykle śmiertelnym przebiegu. M - K = 1 - 9. średnia wieku cho-
rych 50-55 lat. dostrzega się pewne, niejasne predyspozycje ro-
dzinne. większa częstość HLA-DR8.
morfologia : 4 stadia :
1. nasilone, chaotyczne niszczenie przewodzików
żółciowych przez nacieki zapalne (limfocyty, ma-
krofagi, plazmocyty, eozynofile). nacieki są
ograniczone do przestrzeni wrotnych. spotyka się
ziarniniaki.
2. proliferacja przewodzików o dziwacznym kształcie
oraz litych pasm nabłonka żółciowego. nacieki
zapalne wykraczają poza przestrzenie wrotne,
niszcząc, podobnie jak w przewlekłym agresywnym
WZW, płytkę graniczną hepatocytów. w hepatocy-
tach czasem spotyka się ciałka Mallory'ego.
3. zwłóknienie. pasma tkanki łącznej łączą obszary
wrotne. zanika naciek zapalny, w tym reakcja
ziarniniakowa. spada ilość przewodzików. zazna-
czone są cechy cholestazy.
4. marskość o typie jednolicie drobnoguzkowym z
cholestazą (wątroba jest zielonkawa). cholestaza
znacznie upośledza wydalanie miedzi z wątroby,
której ilość może być zbliżona do spotykanej w
chorobie Wilsona.
klinicznie : pierwszym objawem bywa kilkumiesięczny,uporczywy
świąd, któremu początkowo niekoniecznie towarzyszy
żółtaczka. współistnieją często inne schorzenia z
autoagresji (szczególnie zespół SjÜgrena), u 95%
stwierdza się krążące przeciwciała antymitochon-
drialne. częsta jest równoczesna hyperlipidemia i
osteomalacja, zdarzają się biegunki tłuszczowe.
choroba wiedzie do zgonu w ciągu 5 - 15 lat wśród
objawów cholestazy i niewydolności wątroby (średnie
przeżycie od diagnozy wynosi ok 12 lat). rak wątro-
bowokomórkowy rozwija się u 3-4% pacjentów. z niez-
nanych przyczyn częsty jest rak sutka (także 3-4%
pacjentek).
5. MARSKOŚĆ ZWIĄZANA Z NIEDOBOREM ALFA-1-AT
-----------------------------------------------
niedobór alfa-1-antytrypsyny dziedziczony jest autosomalnie ko-
dominująco - w pełni występuje u homozygot. alfa-1-antytrypsyna
jest glikoproteiną surowicy syntetyzowaną przez makrofagi i he-
patocyty. pełni ona funkcje hamujące aktywność wielu enzymów
proteolitycznych (nie tylko trypsyny, ale np także elastazy),
uwalnianych w trakcie procesów zapalnych. zidentyfikowano kil-
kadziesiąt alternatywnych alleli zajmujących locus pi (protease
inhibitor), z których prawidłowy określany jest jako M (genotyp
MM zapewnia 100% aktywność alfa-1-AT i występuje u 90% populac-
ji). częściej spotykane warianty nieprawidłowe to S (SS- 50% ak-
tywności) i Z (ZZ - 10% aktywności - najczęstszy nieprawidłowy
genotyp, heterozygotycznymi nosicielami jest ok 3-4% populacji,
chorują homozygoty). rzadkim wariantem jest pi-null (całkowity
brak alfa-1-AT). nieprawidłowe warianty alfa-1-AT wykazują dużą
tendencję do gromadzenia się w cytoplaźmie hepatocytów. konsek-
wencją kliniczną deficytu inhibitora jest rozedma płuc i scho-
rzenie wątroby, rzadko kiedy występujące równocześnie u jednej
osoby.
morfologia : zmiany w wątrobie w wypadku genotypu ZZ przyjmują
formę :
1. noworodkowego zapalenia wątroby (hepatitis neo-
natalis) - obraz histologiczny waha się od ak-
tywnych zmian zapalnych do obrazu cholestazy.
jest to przyczyna ok 1/5 ogółu żółtaczek u nowo-
rodków.
2. marskości dziecięcej - marskość drobnoguzkowa,
często ale nie koniecznie poprzedzona przez epi-
zod zapalenia wątroby. cechą diagnostyczną są
inkluzje alfa-1-antytrypsyny w hepatocytach (PAS
dodatnie, kwasochłonne, okrągłe, nieostro odgra-
niczone od otaczającej je cytoplazmy, raczej nie
powodujące przemieszczenia jądra komórkowego. w
ME widoczna jest ich lokalizacja w obrębie sia-
teczki śródplazmatycznej).
3. marskości dorosłych - drobno- lub wielkoguzkowa,
wątroba podzielona jest najczęściej na bardzo
nieregularne guzki. w sąsiedztwie przestrzenie
wrotnych znajduje się najbardziej intensywny na-
ciek zapalny oraz najliczniejsze złogi alfa--
1-AT. reakcja zapalna nieco może przypominać
martwicę 'kęs po kęsie' spotykaną w przewlekłym
aktywnym WZW B. możliwe jest gromadzenie bardzo
znacznych ilości miedzi w wątrobie - w przesz-
łości często omyłkowo rozpoznawano w takich wy-
padkach chorobę Wilsona.
rzadko marskość wikłana jest stłuszczeniem. dane na temat zagro-
żenia rozwojem raka wątrobowokomórkowego są sprzeczne.
w rozwoju marskości prawdopodobnie istotniejsze jest gromadzenie
się alfa-1-AT w hepatocytach niż niedobór inhibitora proteaz w
surowicy - osoby z wariantem pi-null, w którym nie dochodzi w
ogóle do wytwarzania a więc także i spichrzania alfa-1-AT, nie
zapadają na marskość wątroby.
6. MARSKOŚĆ W CHOROBIE WILSONA
----------------------------------
choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie. przyczyna ok 5%
przewlekłych schorzeń wątroby u osób poniżej 30 rż.
do gromadzenia nadmiernych ilości miedzi dochodzi głównie w móz-
gu, wątrobie i oczach (degeneratio hepatolenticularis). defekt
nie jest dokładnie sprecyzowany ale wiadomo, że szwankuje łącze-
nie się miedzi z apoceruloplazminą w ceruloplazminę na poziomie
komórek wątroby.
zwykle w ok 5 rż nie związana z ceruloplazminą, toksyczna miedź
zaczyna 'wyciekać' z wątroby do krwi uszkadzając narządy i tkan-
ki (mózg, rogówka, nerki, kości, stawy, przytarczyce) - pojawia-
ją się pierwsze objawy choroby. wzrasta też znacznie, niewielkie
normalnie, wydzielanie miedzi z moczem (w warunkach fizjologicz-
nych większość miedzi wydziela się z żółcią). natomiast stężenie
miedzi w surowicy nie ma znaczenia diagnostycznego.
morfologia : w wątrobie może dojść do :
1. stłuszczenia, często z ogniskami martwicy hepa-
tocytów
2. ostrego zapalenia wątroby naśladującego w znacz-
nym stopniu ostre wirusowe zapalenie wątroby, za
wyjątkiem stłuszczenia, którego nie ma w WZW.
3. przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby, z to-
warzyszącym stłuszczeniem, widocznym nagromadze-
niem miedzi (w zapaleniu ostrym nie zawsze wys-
tępuje) i ciałkami Mallory'ego.
4. marskości, zwykle wielkoguzkowej, z gromadzeniem
miedzi, stłuszczeniem i ciałkami Mallory'ego.
5. masywnej martwicy wątroby - rzadko.
żadna z wyżej wymienionych zmian w wątrobie, łącznie z gromadze-
niem miedzi, nie jest patognomoniczna dla choroby Wilsona (duże
ilości miedzi gromadzą się na przykład w wątrobie w przebiegu
marskości żółciowej pierwotnej).
w rogówce dochodzi do gromadzenia się miedzi w błonie tylnej ro-
gówki (pierścień Kaysera i Fleischera). w centralnym systemie
nerwowym uszkodzeniu, czasem z widoczną kawitacją, ulegają głów-
nie zwoje podstawy (szczególnie skorupa).
klinicznie : choroba wątroby ujawnia się u dzieci w 60% przypad-
ków. zwiększone jest ryzyko zachorowania na raka
wątroby. najczęstszą manifestacją neurologiczną są
zespoły parkinsonoidalne i zaburzenia psychiczne.
częste są ataki hemolizy z następczą anemią. wcześ-
nie rozpoznana choroba Wilsona w pewnym stopniu
poddaje się leczeniu środkami chelatującymi miedź.
7. TYROZYNEMIA
----------------------------
Grupa rzadkich (ok. 1-4% przyczyn transplantacji wątroby u osób < 18 rż)
chorób pediatrycznych, których istotą jest defekt enzymatyczny
dotyczący metabolizmu tyrozyny (4 formy, w 3 znany wadliwy enzym).
Sposób dziedziczenia autosomalny recesywny z niepełną penetracją.
Warta uwagi jest charakterystyczna ewolucja marskości (marskość
drobnoguzkowa => marskość mieszana => marskość wielkoguzkowa)
oraz fakt niezwykle częstego (40% chorych) i wczesnego (pierwsze
lata życia) rozwoju carcinoma hepatocellulare na podłożu marskości.
C A R C I N O M A P R I M I T I V U M H E P A T I S
pierwotny rak wątroby
w wątrobie znacznie częściej niż nowotwory pierwotne lokalizują
się przerzuty (głównie raków oskrzela, sutka i jelita grubego).
wyróżniamy 2 rodzaje pierwotnego raka wątroby : raka wątrobowo-
komórkowego (carcinoma hepatocellulare) i raka wywodzącego się z
nabłonka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (carcinoma cholan-
giocellulare) - obydwa te nowotwory są rakami gruczołowymi.
1. CARCINOMA HEPATOCELLULARE
-------------------------------------
= rak wątrobowokomórkowy = hepatoma = liver cell carcinoma
epidemiologia :
stanowi 90% pierwotnych raków wątroby. częstość występowania po-
krywa się z częstością WZW B (Europa i USA - ca hepatocellulare
znajdywany jest na ok 0.02 - 0.4% sekcji, nosiciele HBs stanowią
ok 1% populacji, Azja Południowo-Wschodnia - odpowiednio 2-8%
omawianych raków w sekcjonowanej populacji i 10% nosicieli). W
krajach o wysokiej zachorowalności na WZW B stanowi on najczęs-
tszy nowotwór złośliwy (40%), w Europie i USA ok 2-3%. w ok 90%
nowotwór związany jest z marskością (głównie pozapalno- pomar-
twiczą).
Europa, USA - głównie po 60 rż, M - K = 6 - 1
Azja, Afryka - szczyt 20- 40 rż, M - K = 3 - 1 (rozpowszechnio-
ne wrodzone lub wcześnie nabyte nosicielstwo HBs).
etiopatogeneza :
dane epidemiologiczne wskazują na decydującą rolę infekcji wiru-
sem WZW B (nosiciele od urodzenia obarczenie są szczególnie wy-
sokim ok 200 - 340 * większym ryzykiem - dochodzi u nich do in-
tegracji DNA wirusa z DNA hepatocyta). zakażenie HBV u dorosłego
jest mniej groźne. dla ogółu chorych na marskość wątroby ryzyko
jest 14 * większe niż dla populacji kontrolnej.
intensywnie regenerująca wątroba marska jest szczególnie narażo-
na na karcinogenne działanie wirusa.
jest bardzo częstym powikłaniem marskości na tle hemochromatozy
(rozwija się u ponad 20% osób z tą formą marskości). stosunkowo
rzadko dochodzi do rozwoju raka w marskości poalkoholowej (ok
4%), ale chorzy na tego typu marskość żyją krócej, niż chorzy na
marskość pozapalno- pomartwiczą, a na rozwój raka potrzeba cza-
su. Rodzajem marskości związanym z największy zagrożeniem tym typem
raka jest marskość na podłożu tyrozynemii. Prawdopodobnie rak powstaje
częściej na podłożu marskości wielkoguzkowej niż drobnoguzkowej.
10-15% raków wątrobowokomórkowych nie powstających na podłożu
marskości dotyczy głównie młodych dorosłych lub dzieci, przy
czym zachorowalność u obydwu płci jest wówczas taka sama.
inne znane karcinogeny to :
- aflatoksyny Aspergillus flavus (z całą pewnością. nawet duża
pojedyncza dawka może wywołać raka)
- doustne środki antykoncepcyjne (prawdopodobnie. dowiedziono
ich niewątpliwy związek z gruczolakami wątroby)
- sterydy anaboliczne (stosowane w leczeniu anemii aplastycznej
Fanconiego)
nieco częściej występuje u chorych na gruźlicę jelita grubego.
morfologia :
makroskopowa : nowotwór może przybierać formę :
- jednoogniskową (pojedynczy, masywny guz, 30%),
- wieloogniskową (liczne, wyraźnie odgraniczone guzy, 65%)
- naciekową (= rozległa, obejmującą nieraz całą wątrobę, 5%).
powoduje zwykle powiększenie masy wątroby do 2-3 kg. na przekro-
ju żółto-biały, z obszarami martwic i krwotoków. forma naciekowa
może być trudna do wyodrębnienia na tle marskiej wątroby - no-
wotwór nie tworzy guza, ale stopniowo zastępuje miąższ wątroby.
często podbarwiony na zielono (zachowana zdolność do produkcji
żółci). wykazuje dużą tendencję do inwazji kanałów naczyniowych
- wrasta litymi sznurami zarówno w żyłę wrotną jak i żyłę główną
dolną.
mikroskopowa : warianty wysokozróżnicowane składają się z komó-
rek bardzo przypominających hepatocyty, tworzące układy belecz-
kowe (trabecular) lub rzekomogruczołowe (pseudoglandular).
cytoplazma nowotworowych hepatocytów jest bardziej zasadochłonna
niż cytoplamza komórek prawidłowych. pomiędzy beleczkami w bar-
dzo skąpym zrębie leżą liczne naczynia przypominające budową si-
nusoidy wątrobowe - obfite unaczynienie bywa źródłem groźnych
krwawień do jamy brzusznej. światło struktur rzekomogruczołowych
wypełnia często żółć. warianty niskozróżnicowane składają się z
komórek olbrzymich, drobnych lub wrzecionowatych (pewne podo-
bieństwo do mięsaka), rzadziej zachowują zdolność do wydzielania
żółci. w komórkach raka wątrobowokomórkowego można metodami im-
munohistochemicznymi wykazać obecność alfafetoproteiny (AFP, w
80%), antygenu rakowoembrionalnego (CEA, w 30%) i alfa-1-AT (w
75%), natomiast w mikroskopie elektronowym obecność kanalików
żółciowych między nowotworowymi hepatocytami.
rzadko i późno przerzutuje drogą krwiopochodną, nawet mimo wras-
tania w naczynia żylne. często (w ok 50%) natomiast przerzutuje
do węzłów chłonnych (wnękowe, okołotrzustkowe, okołoaortalne).
klinicznie :
objawy współistniejącej marskości maskują długo objawy nowotwo-
ru. pewnym objawem fizykalnym jest stwierdzany w 3/4 przypadków
nieregularny, guzowaty brzeg wątroby.
markery : - u 3/4 pacjentów podniesiony jest osoczowy poziom AFP
(nie jest to marker specyficzny - podwyższenie także
w wypadku yolk sac tumor, marskości wątroby, masyw-
nej martwicy wątroby, przewlekłego zapalenia wątro-
by, ciąży).
- CEA jest zarówno mniej czuły jak i mniej specyficzny
(szereg nowotwrów).
- DCP (des-gamma-karboksyprotrombina )- nowy i obiecu-
jący marker (wysoka specyficzność - podniesiony
praktycznie wyłącznie w raku wątroby, którego komór-
ki nie są w stanie karboksylować kwasu glutaminowego
protrombiny, natomiast dane na temat czułości wahają
się od 90% do 56% - wydaje się, że kiepsko wykrywa
małe raki, poniżej 2 cm).
DCP nie koreluje z AFP, warto więc oznaczać obydwa markery ra-
zem.
2. CARCINOMA CHOLANGIOCELLULARE
-------------------------------------------
stanowi ok 10% pierwotnych raków wątroby
nie wykazuje związku z infekcją HBV ani marskością wątroby.
ryzyko rośnie u osób :
- eksponowanych ongiś na działanie Thorotrastu (radiologiczny
preparat kontrastowy stosowany w latach 1930- 1955, długi
okres utajenia. u osób którym podano Thorotrast występuje też
rzadki złośliwy nowotwór wątroby - haemangiosarcoma)
- u zarażonych przywrą Opisthorchis sinensis, bytującą w drogach
żółciowych.
- chorujących na colitis ulcerosa (10* częściej zapadają na ten
typ raka)
przewaga zachorowalności mężczyzyn jest nieco mniejsza niż dla
carcinoma hepatocellulare (2 *).
morfologia :
makroskopowa : często makroskopowo przypomina przerzut innego
raka do wątroby. słabiej unaczyniony niż carcinoma hepatocelul-
lare, rzadko jest źródłem krawień do jamy brzusznej. nigdy nie
jest zabarwiony na zielono (komórki kanalików żółciowych nie
produkują żółci). często znaczna desmoplazja podścieliska (duża
ilość włóknistego zrębu).
mikroskopowa : na ogół wysoko zróżnicowany, włókniejący rak gru-
czołowy, czasem wydzielający śluz, nigdy żółć. ze względu na
brak cech charakterystycznych różnicowanie z przerzutem gruczo-
lakoraka o innym pochodzeniu (np jelito grube) bywa trudne. nie
wytwarza AFP. mniejsza tendencja do wrastania w obręb naczyń - w
przeciwieństwie do carcinoma hepatocellulare nie wrasta litymi
grubymi sznurami komórkowymi ale tapetuje ściany żył cienką war-
stwą komórek.
w 50% przypadków sekcyjnych obecne są przerzuty krwiopochodne
(głównie do płuc, kości, nadnerczy i mózgu). rzadziej niż rak
wątrobowokomórkowy przerzutuje drogą naczyń chłonnych.
przeżycia 5- letnie w obydwu typach pierwotnego raka wątroby są
złe i zbliżone do ok 1% (mediana przeżycia od diagnozy = ok 4- 6
miesięcy). stosunkowo najlepiej rokują przypadki małych raków
wątroby (poniżej 3 cm - ale są one rzadkie). stosuje się wówczas
jedną z 3 alternatywnych metod leczniczych :
resekcja - 90% przeżyć 1-letnich, 70% 3-letnich, możliwa, gdy
nowotwór położony jest powierzchownie a funkcja wąt-
roby dobrze zachowna
iniekcja etanolu do guza - wyniki zbliżone, stosowana w wypadku
gorszej funkcji wątroby i głębszym
położeniu pojedynczego guza
mikroembolizacja - 90% przeżyć 1-letnich, ale gorsze wyniki bar-
dziej odległe, stosowana przy raku
wieloogniskowym
rzadko spotyka się pierwotne raki wątroby o utkaniu mieszanym
(hepatocholangiocarcinoma). najczęstszym pierwotnym złośliwym
nowotworem wątroby u dzieci jest hepatoblastoma (1-2 rż, pewne
analogie z nephroblastoma - płodowa tkanka wątrobowa + ogniska
zbliżone do 'dorosłego' raka wątrobowokomorkowego, metaplastycz-
ne tkanki nabłonkowe, kostna, chrzęstna i mięśniowa).
(((( a ja tylko chciałam poczytac o tej wątrobie... a widzac tyle tekstu - przestraszyłam sie !!! Moze jakies streszczenie macie??
